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護(hù)士三查三比自查自糾報(bào)告
我們眼下的社會(huì)，越來(lái)越多的事務(wù)都會(huì)使用到報(bào)告，報(bào)告根據(jù)用途的不同也有著不同的類型。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編收集整理的護(hù)士三查三比自查自糾報(bào)告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理人員記錄患者住院期間生命體征、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行以及護(hù)理措施的客觀資料[1]。護(hù)理文件在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題上都起著極其重要的作用。正確書寫護(hù)理文件無(wú)論對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理人員自身，還是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是非常重要的。為探索提高護(hù)理記錄質(zhì)量，對(duì)我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機(jī)抽查的5份病歷，共計(jì)1440份進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出了對(duì)策�，F(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料對(duì)我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機(jī)抽查的5份病歷，共計(jì)1440份護(hù)理病歷進(jìn)行檢查。
1.2檢查方法由專職質(zhì)控人員及科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和據(jù)此規(guī)范結(jié)合我院實(shí)際情況制定的護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
2護(hù)理文書缺陷原因
2.1護(hù)理人員編制不足大多數(shù)非護(hù)理工作由護(hù)士承擔(dān)，忙于患者的治療及常規(guī)工作，沒(méi)有足夠的時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理文件書寫，同時(shí)，新護(hù)士、低年資及輪轉(zhuǎn)護(hù)士，觀察患者的能力以及書寫描述水平較差，表達(dá)不清。
2.2資料收集不準(zhǔn)確資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。主要原因?yàn)樽o(hù)士未真實(shí)查體及準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士參雜自己的主觀見解和評(píng)估。如一外傷患者入院時(shí)背部有擦傷，護(hù)士在入院評(píng)估時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄，過(guò)后再告知患者及家屬引起爭(zhēng)執(zhí)，又如患者既往有藥物或食物過(guò)敏，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下隱患。
2.3護(hù)理告知內(nèi)容記錄不全護(hù)理告知內(nèi)容不全主要體現(xiàn)在告知治療的目的、用藥后反應(yīng)、特殊護(hù)理操作的注意事項(xiàng)、安全防范措施等。主要是因?yàn)樽o(hù)士的法律意識(shí)淡薄，已告知注意事項(xiàng)但未記錄，如應(yīng)用頭孢類藥物是應(yīng)禁酒，患者輸液后私自外出飲酒出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，又如應(yīng)用熱水袋不當(dāng)引起皮膚燙傷，而安全防范措施只注重口頭宣教而無(wú)詳細(xì)的護(hù)理記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無(wú)憑缺乏法律效應(yīng)，無(wú)法為自身保護(hù)提供依據(jù)。
2.4護(hù)理記錄缺少連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性主要原因是護(hù)士只注重完成具體護(hù)理操作，未及時(shí)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要表現(xiàn)在上一班患者出現(xiàn)的病情變化或用藥后需要進(jìn)一步觀察的，在下一班記錄中未體現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行的健康宣教、護(hù)理告知、注意事項(xiàng)等患者的掌握情況無(wú)反饋。如患者高熱應(yīng)用退熱藥物或物理降溫后，體溫情況無(wú)記錄；又如頭痛、便秘等癥狀的進(jìn)展和緩解程度、時(shí)間等沒(méi)有詳細(xì)記錄。
2.5護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確且欠全面詳細(xì)如：①搶救記錄不及時(shí)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，"因搶救患者而未及時(shí)書寫病歷的有關(guān)人員，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明[2]"；檢查中發(fā)現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象，不但不能證明護(hù)士在搶救中的積極作用，反而有延誤搶救與治療的嫌疑；②患者請(qǐng)假外出或拒絕某些檢查治療和護(hù)理時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)時(shí)，導(dǎo)致證據(jù)缺失；③如：一院外帶入壓瘡患者，護(hù)士對(duì)其壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但記錄為"臀部、骶尾部?jī)商帀函彛呀o予處理"，而對(duì)其壓瘡分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄，幾天后患者壓瘡面積及深度增大；④檢查中還發(fā)現(xiàn)，許多已實(shí)施的正常醫(yī)療護(hù)理行為，因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意而漏記。如：皮試結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未記錄，即使與患者出現(xiàn)的不良后果沒(méi)有任何關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，說(shuō)明不了已經(jīng)實(shí)施的正常醫(yī)療護(hù)理行為。⑤護(hù)理宣教內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，特別體現(xiàn)在特殊飲食、術(shù)后功能鍛煉等。
2.6醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛。原因是護(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對(duì)病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的重要隱患。
3對(duì)策
3.1加強(qiáng)在職教育，提高護(hù)士的法律意識(shí)①利用業(yè)務(wù)講課、專題講座、個(gè)案討論等舉辦法律知識(shí)講座，對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。②有計(jì)劃、有組織的對(duì)護(hù)士進(jìn)行"三基"培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需要，選派護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。不斷補(bǔ)充完善護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)�？铺攸c(diǎn)，避免因護(hù)理記錄缺陷引起醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛重在防范。
3.2加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)①完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)行護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理負(fù)責(zé)制：護(hù)士長(zhǎng)自查1次/w，科護(hù)士長(zhǎng)每?jī)稍乱淮危o(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行抽查、考核，并將評(píng)分與月質(zhì)量考核掛鉤。②將檢點(diǎn)放在記錄是否及時(shí)、真實(shí)、完整；是否代簽名、簽名是否規(guī)范，特殊患者體溫與病情是否相符；醫(yī)囑執(zhí)行簽名是否及時(shí)；級(jí)別護(hù)理更改是否記錄；交班內(nèi)容記錄是否全面詳細(xì)；記錄頻次是否符合病情；�？泼枋鍪欠裼畜w現(xiàn)；相關(guān)文書書寫規(guī)定是否執(zhí)行等。 ③要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，通報(bào)存在的問(wèn)題，每月有分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)�？谱o(hù)士長(zhǎng)對(duì)抽查出存在問(wèn)題的護(hù)理病歷進(jìn)行追蹤，落實(shí)整改措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。④規(guī)范�？谱o(hù)理記錄，如腦出血患者肢體肌力、心衰患者心功能分級(jí)描述等。
3.3加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力的培養(yǎng)在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此要有計(jì)劃的對(duì)各能級(jí)護(hù)士不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，臨床工作中通過(guò)開展護(hù)理查房、組織疑難病例討論、隨同醫(yī)生查房等形式加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識(shí)，更新觀念，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，多于醫(yī)生溝通交流，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷的一致性，減少醫(yī)療糾紛。
3.4學(xué)習(xí)書寫的標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和我院根據(jù)實(shí)際情況制定的護(hù)理文件書寫管理標(biāo)準(zhǔn)，一定要遵循"誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)記錄誰(shuí)負(fù)責(zé)"的原則，自覺(jué)地"真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)"坐好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4結(jié)論
建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是提高護(hù)理文書質(zhì)量的關(guān)鍵，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)能力的培訓(xùn)，護(hù)理記錄缺陷明顯降低，且增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)法律的意識(shí)。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與之前相比明顯降低，說(shuō)明加強(qiáng)管理、加強(qiáng)有關(guān)法律及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)提高管理護(hù)理文書質(zhì)量具有重要意義。
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