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病歷管理制度

時(shí)間:2024-06-02 15:55:02 制度 我要投稿

病歷管理制度精選15篇

  在現(xiàn)在社會(huì),需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多,制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式,規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。制度到底怎么擬定才合適呢?下面是小編收集整理的病歷管理制度,歡迎閱讀與收藏。

病歷管理制度精選15篇

病歷管理制度1

  為了維護(hù)病案的完整與安全,最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”,制定本制度。

  一、防火

  (一)病案庫(kù)房建筑防火,建筑構(gòu)件符合耐火要求。

 。ǘ┎“笌(kù)房?jī)?nèi)外防火,病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品,嚴(yán)禁吸煙;電源、線路經(jīng)常檢查維修;離開(kāi)庫(kù)房要切斷電源;庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器械,并處于良好狀態(tài);庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置,及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。

  二、防水、防潮(屋頂、門(mén)窗、外墻、地面)。

  三、防塵:庫(kù)房安裝密閉門(mén)窗,經(jīng)常清掃,保持衛(wèi)生清潔。

  四、防蟲(chóng)

  (一)改善庫(kù)房建筑條件,確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。

 。ǘ┛刂茙(kù)房溫度在14—24℃,相對(duì)濕度保持在45%—60%,不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng)。

 。ㄈ┍3秩霂(kù)前檢查,對(duì)可能感染害蟲(chóng)的`病案進(jìn)行徹底消毒。

 。ㄋ模┍3謳(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生,防止害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。

 。ㄎ澹⿴(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲(chóng)劑。

 。┖οx(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求。

  五、防光:庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈,不宜使用日光燈。

病歷管理制度2

  (一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

  (二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

  (三)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

  (四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。

  (五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

  (六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

  (七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規(guī)范要求。

  (八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

  (九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

  (十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的.進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

  (十一)因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。

  (十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢(xún)。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱(chēng),正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

  (十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。

  (十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

  (十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

  (十七)醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

  (十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。

  (十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

  (二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。

病歷管理制度3

  一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

  三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

  1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

  2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

  3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

  二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

  三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監(jiān)控。

  1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

  2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

  3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

  4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

  5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。

  四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

  五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。

  六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷管理制度4

  病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

  一、加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實(shí)與完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪及竊取病歷。

  二、門(mén)診部依據(jù)我院病歷編號(hào)系統(tǒng)為就診患者進(jìn)行編號(hào),保證病歷檔案編號(hào)的唯一性。由病案室、門(mén)診部、急診科負(fù)責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。

  三、患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

  四、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》等規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理,注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié),為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)提供支持。

  五、患者出院時(shí),由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫(xiě)病案首頁(yè)后,由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內(nèi)收回病歷,并檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性,不得對(duì)已收回病歷隨意修改,同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,按編號(hào)排列后上架存檔。在門(mén)、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。

  六、病案室對(duì)未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記,并定期報(bào)送醫(yī)務(wù)科。對(duì)未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析,督促改進(jìn)管理,保障回歸率。

  七、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的`病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù),并應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病歷,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失,查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外,其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后方可摘錄病史。

  八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。

  九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。

  十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存,門(mén)診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

  十一、未經(jīng)主管部門(mén)許可,任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶(hù)端軟件,不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。

病歷管理制度5

  一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書(shū)證,具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值,也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

  二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的`《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,在具體工作中,要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。

  三、本院門(mén)、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,就診人如因門(mén)、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見(jiàn),必須出示在我醫(yī)院就診的門(mén)、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

  四、嚴(yán)格住院病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料,嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的,必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。

  五、病人住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷,按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng);颊叱鲈汉,由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,由病案室安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

  六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng):一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分,但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開(kāi)病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制,衛(wèi)生院應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定,復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

  七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng),應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

  完成書(shū)寫(xiě)之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下,由衛(wèi)生院工作人員操作,經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,加蓋衛(wèi)生院公章,并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。

  八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件,封存的病歷資料,由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專(zhuān)人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封,封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。

病歷管理制度6

  參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄,是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書(shū)寫(xiě),制定以下制度。

  1、病人住院期間,其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?剖覒(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

  2、科室必須嚴(yán)格保管病歷,嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

  3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史,準(zhǔn)確記錄,如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷(xiāo)的.,由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

  4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑,如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

  5、輔助檢查,必須下醫(yī)囑,在病程記錄中有上級(jí)查房意見(jiàn),常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

  6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間,必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。

病歷管理制度7

  一、總則

  1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理;保障醫(yī)療質(zhì)量與安全;維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益;制定本規(guī)定。

  2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和;包括門(mén)急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

  3、本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

  4、按照病歷記錄形式不同;可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

  5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度;設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)兼職人員;負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

  6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私;禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

  二、病歷的建立

  1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)急診病歷和住院病歷編號(hào)制度;為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu);應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián);使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

  2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書(shū)寫(xiě)病歷。

  3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病危患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

  病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病;颊咦o(hù)理記錄。

  三、病歷的保管

  1、門(mén)急診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)急診病歷檔案室或者已建立門(mén)急診電子病歷的;經(jīng)患者或者其法定代理人同意;其門(mén)急診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

  2、門(mén)急診病歷由患者保管的;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

  3、門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi);將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)急診病歷;并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)急診病歷歸檔。

  4、患者住院期間;住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要;須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí);應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后;住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員統(tǒng)一保存、管理。

  5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理;任何人不得隨意涂改病歷;嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

  四、病歷的借閱與復(fù)制

  1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員;以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外;其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

  2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的;應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還;借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng);并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù):

  1、患者本人或者其委托代理人;

  2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

  4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí);應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料;并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

  1、申請(qǐng)人為患者本人的;應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

  2、申請(qǐng)人為患者代理人的;應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明;以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū);

  3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的;應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明;死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;

  4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的`;應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明;死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

  5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病;颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

  6、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén);因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要;提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的;經(jīng)辦人員提供以下證明材料后;醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

  1、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明;

  2、經(jīng)辦人本人有效身份證明;

  3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致。

  保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要;提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的;還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的;應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

  7、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求;病歷尚未完成;申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí);可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制;在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后;再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

  8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后;由指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)<媛毴藛T;在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn);并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后;加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

  9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料;可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

  五、病歷的封存與啟封

  1、依法需要封存病歷時(shí);應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下;對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn);簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí);醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的;醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下;對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn);由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

  2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

  3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求;病歷尚未完成;需要封存病歷時(shí);可以對(duì)已完成病歷先行封存;當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后;再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

  4、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

  六、病歷的保存

  1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

  2、門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的;保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

  3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí);所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后;所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

病歷管理制度8

 。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,定期開(kāi)展工作。

  四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系:

  1、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員(主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生)和科室護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

  2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對(duì)門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估,將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

  3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

  4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。

 。ǘ┴瀼芈鋵(shí)衛(wèi)生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識(shí)和技能的.培訓(xùn),新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

 。3).加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

  1.病歷(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師,則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

  2. 患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者,詢(xún)問(wèn)病史,書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄。

  3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生的查房記錄,一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)的查房記錄并注明。

  4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí),應(yīng)隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間以分鐘為單位。對(duì)于重病患者,應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者,應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

  5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,撰寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),并保存在醫(yī)院住院病歷中。

  (四)出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并報(bào)病案室登記備案。

 。5)加強(qiáng)病案的安全保管,防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專(zhuān)人復(fù)印。

  (六)建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,對(duì)部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。

病歷管理制度9

  第一條醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

  第二條門(mén)診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專(zhuān)用工具書(shū)寫(xiě),使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍(lán)黑色鋼筆填寫(xiě),“藥物過(guò)敏”欄使用紅色鋼筆填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,醫(yī)師應(yīng)簽全名。

  實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

  第三條門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求:

 。ㄒ唬┮(jiǎn)明扼要;颊叩男彰、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

 。ǘ┟看卧\查,均應(yīng)填寫(xiě)日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

 。ㄈ┱(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

  (四)門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí),由門(mén)診醫(yī)師簽寫(xiě)住院通知單,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

 。ㄎ澹╅T(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

  (六)門(mén)診手術(shù)患者應(yīng)建立門(mén)診病歷,術(shù)前應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū),手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門(mén)診病歷中。

  第四條住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求:

  (一)住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě),經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改;住院醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得代替寫(xiě)入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

 。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě);首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成,并進(jìn)行擬診分析,提出診療措施;搶救急危重癥患者,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。

 。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y(tǒng)的住院病歷模版(包括頁(yè)面設(shè)置、格式設(shè)置、書(shū)寫(xiě)格式、表格格式等)。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版,經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。

 。ㄋ模┯(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄,病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn),并存檔。計(jì)算機(jī)簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對(duì)齊。病歷打印后,由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計(jì)算機(jī)簽名前手書(shū)簽名。

 。ㄎ澹┲饕膊〈_診后,以手工書(shū)寫(xiě)最后診斷(于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列),包括病名、確診日期,并簽名。入院病歷的.最后診斷由住院醫(yī)師記錄,主治醫(yī)師審核,并簽名。

  (六)按制度規(guī)定時(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě),并及時(shí)打印,防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換,保證打印效果。

 。ㄆ撸┤朐河涗、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄(需連續(xù)記錄3天)均需單起一頁(yè)開(kāi)始,連續(xù)排頁(yè)。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書(shū)寫(xiě),不留空白。

 。ò耍┥霞(jí)醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě),查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整,并修改后簽名。(住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄,上級(jí)醫(yī)師必須簽名。)

  (九)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師手工書(shū)寫(xiě)記錄于會(huì)診單并簽名。全院會(huì)診意見(jiàn)及院外會(huì)診意見(jiàn),由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷,由上級(jí)醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

 。ㄊ┺D(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時(shí),頁(yè)碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。

 。ㄊ唬┗颊叱鲈汉螅瑧(yīng)認(rèn)真整理病歷,刪除未執(zhí)行醫(yī)囑,保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。

 。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書(shū)寫(xiě)交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

 。ㄊQ定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

 。ㄊ模└鞣N化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單按順序粘貼,并標(biāo)記檢查項(xiàng)目名稱(chēng),結(jié)果正常的項(xiàng)目用藍(lán)黑色標(biāo)記,異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

  第五條病歷排序:

 。ㄒ唬┻\(yùn)行病歷

  體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、(分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志)、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。

 。ǘ┏鲈翰v

  住院病案首頁(yè)、出院記錄(或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》)、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、(分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志)、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、其它。

病歷管理制度10

  一、基本要求

  (一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

  (二)門(mén)(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

  (三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。

  (五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

  (六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。

  (七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

  (八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。

  二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

  (一)出診病歷記錄

  1、首頁(yè)(封面)

  2、就診日期及科別

  3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

  4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

  5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

  6、輔助檢查

  注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

  7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:

 、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法

  ⑵進(jìn)一步診治的措施

 、亲⒁馐马(xiàng)或建議

  9、醫(yī)師簽全名(楷書(shū))

  (二)復(fù)診病歷記錄

  1、記錄就診日期及科別。

  2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

  3、體格檢查著重記錄既往陽(yáng)性體征的'變化及新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。

  4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

  5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。

  6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。

  7、處理措施:

 、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法。

 、七M(jìn)一步診治的措施。

  ⑶注意事項(xiàng)或建議。

病歷管理制度11

  i.日常管理

 。╥)負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

 。↖I)所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷后一周內(nèi))從病歷室收回。

 。3) 負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對(duì)、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管,在病房交接病歷時(shí),將住院號(hào)、姓名、出院日期、交接日期一一登記,并在各交接登記處由雙方簽字。

 。4)計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷,制作表格并打印賬目。

  II.病歷的.儲(chǔ)存和供應(yīng)

  1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

  2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

  3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

  4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

  5. 做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作,做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度12

  1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

  1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)(副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成,負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

  1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師(由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任)、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

  1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成,每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

  2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]4號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

  3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

  3.1病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻J中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

  3.2平診患者入院后,醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

  3.3新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

  3.4重;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

  3.5各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。

  4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

  5.加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

  6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則(試行)》和《關(guān)于對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求,建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷管理制度13

  一、日常管理

 。ㄒ唬┴(fù)責(zé)集中管理全院病案。

  (二)凡出院病案,應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))全部回收病案室。

 。ㄈ┴(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

 。ㄋ模┯(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作,按月造表及打印臺(tái)帳。

  二、病案保管與供應(yīng)

  1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

  2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

  3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

  4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

  5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。

  6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架,不得丟失和破損,要堅(jiān)持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

  7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的`,所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

  8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。

  9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問(wèn)題,不斷提出改善辦法。

  10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí),由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

  11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過(guò)一個(gè)月。

  12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。

  13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

  14、復(fù)印時(shí),病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

  15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

  16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷管理制度14

  一、患者住院期間,由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷(xiāo)毀,搶奪,竊取,丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,審查病歷文書(shū),根據(jù)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

  二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

  三、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專(zhuān)人復(fù)印。

  四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

  五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,查閱后立即歸還。

  六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的.病歷資料,包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

  料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

  七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無(wú)效。

病歷管理制度15

一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。

  二、住院病案保存期限為30年。

  三、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致,保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性,病案室每周對(duì)回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫(kù)。

  四、病案要上架保存,病案順序根據(jù)病案號(hào)從小到大,從左到右,從上到下保存。

  五、病案上架時(shí)要細(xì)致、準(zhǔn)確,認(rèn)真核對(duì)病歷的病案號(hào),防止錯(cuò)位歸檔。

  六、上架的病案要排放整齊,保持松緊有度,防止病案破損,提高工作效率。

  七、掃描保存后歸檔的病案儲(chǔ)存在庫(kù)房,做好標(biāo)識(shí),按時(shí)間先后排放,便于查閱原始資料。

  八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放,不得丟失、毀壞。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度,每月催還外借病歷,歸還的'病歷要及時(shí)上架,以便于病歷的查找。

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