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醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度(通用15篇)
在社會一步步向前發(fā)展的今天,制度起到的作用越來越大,制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。擬定制度的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編為大家整理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度 1
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓。
三、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下,不得使用醫(yī)保設(shè)施,訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫。
四、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒,對數(shù)據(jù)進行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用,與醫(yī)保無關(guān)的`軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息(包括中心數(shù)據(jù)庫,本地數(shù)據(jù)庫)進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用,任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時,先自行排除,若不能解決,及時通知醫(yī)保中心,請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度 2
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負責制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)?,住院期間醫(yī)?ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的.條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則,一律自費使用,并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄?刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制,每日清單應(yīng)交給患者簽名確認,要做到及時計費,杜絕重復收費,各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護;醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔醫(yī)保拒付款。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的`宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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。ㄒ唬╅T診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時,出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算,收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的信息結(jié)算。
。ǘ┳≡旱馁M用結(jié)算
1、被保險人入院時,住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料的',應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時,報市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時,應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分,被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時,有任何疑問,收費員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
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一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度
醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作,對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內(nèi)容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識,醫(yī)保收費操作技能,基本的醫(yī)療專業(yè)知識,以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā),更新醫(yī)保專業(yè)知識,學習醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段,每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓,要結(jié)合實際,注重實用性,逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓。
。1)對新來的.工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試,合格上崗。
。2)每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
。3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。
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1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作,并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導下,認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定,嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的'綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時準確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認真履行崗位職責。
5、設(shè)專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
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1、在院長的領(lǐng)導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的'進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況,并根據(jù)檢查情況進行月終考核,確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
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1、對前來就醫(yī)的患者,接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍,盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴格按審批得病種對癥用藥,認真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則,堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的.醫(yī)療服務(wù),要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
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一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴格按財經(jīng)制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策,遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表,扣除違規(guī)補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。
六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導,確保補償資金的運行安全。
七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的`管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
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1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符,藥品與需要的數(shù)量相符,使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時,如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的'醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定,依據(jù)診斷標準客觀做出診斷,不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時,在質(zhì)量標準相同的情況下,應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用,做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常,數(shù)據(jù)安全。
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1、醫(yī)?圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導下,保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中,準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。
2、根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求,隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
3、負責對外接待(上級主管部門領(lǐng)導檢查、參觀)。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作(病房、藥房、計算機房、財務(wù)科等)。
4、認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的.各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。
5、結(jié)合醫(yī)院總量控制,指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的`落實和執(zhí)行情況。
6、負責審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜,做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。
7、積極響應(yīng)醫(yī)院號召,參加醫(yī)院的各種會議和活動。
8、熱情服務(wù),周到細致,耐心解答患者的問題,禮貌待人。
9、熟悉本崗工作流程,對業(yè)務(wù)精益求精,增強為參;颊叻⻊(wù)能力。
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為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險診療工作的.有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制定以下管理制度:
1、對醫(yī);颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房,并有記錄。
3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準,實行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用,嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度 13
一、醫(yī)療保險辦公室職責
1、熟悉職責范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2、負責與職責范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3、負責參保人員就醫(yī)的.審核及費用報銷,做好相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5、積極參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6、負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。
2、設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結(jié)算手續(xù)時,應(yīng)認真核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4、參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整,并妥善保存?zhèn)洳,病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)保支付。
2、使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項目應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。
2、使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字,住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結(jié)算管理制度
1、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結(jié)算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。
3、認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構(gòu)月對賬單。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度 14
根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》(湖政發(fā)〔20xx〕56號)、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》(湖政發(fā)〔20xx〕22號)文件規(guī)定,市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整,自20xx年7月1日起執(zhí)行。
一、醫(yī)保繳費
1、國家機關(guān)(含參公單位)、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)(上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù))的8.5%繳費(其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2%為門診醫(yī)療保險費);在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)(其中:非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù),企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額)的8.5%繳費(其中:6.5%為住院醫(yī)療保險費,2%為門診醫(yī)療保險費);在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的,按照60%確定;高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的,按照300%確定。
3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)(上年度全省在崗職工月平均工資的60%)的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費(其中6.5%為住院醫(yī)療費,2%為門診醫(yī)療費,1%為個人賬戶資金)。
4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時,其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年(其中:住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年,門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年),方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的,必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按0.4萬元(城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元)×[(120-已繳月數(shù))/120]的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。
職工基本醫(yī)療保險制度(包括大病統(tǒng)籌)實施前職工的工作年限,按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的,可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶;城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶;退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。
2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。
四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的,當月參保繳費,次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的,必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇;中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的,在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇,不補繳或超過3個月后續(xù)保的,必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為:在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療(藥)費用,報銷50%,在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,報銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi),基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī),每年6月25日前,經(jīng)本人申請,單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準,可發(fā)給70元/月的.門診包干費,個人賬戶不再劃入,門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員,在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標準為:同一醫(yī)保年度內(nèi)(醫(yī)保年度為當年7月1日至次年6月30日),第一次住院的,市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元;轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)800元。從第二次住院起,不再設(shè)起付標準。特殊病種門診治療不設(shè)起付標準。
2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療(特殊病種門診不設(shè)起付標準)累計醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金報銷比例為:起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分,在職人員報銷80%、退休人員報銷85%;3倍以上至6倍部分,在職人員報銷85%、退休人員報銷90%;6倍以上部分,在職、退休人員均報銷90%。
七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,應(yīng)當由本市定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見,經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后,到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。
因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,先由個人自理5%后,再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。
八、醫(yī)療救助
醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險,因病致貧、因病返貧的人員,因患大病,發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后,當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的,年底可申請醫(yī)療救助。
具體如下:最低生活保障對象;城鎮(zhèn)“三無”人員;夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員;持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工;其他特困人員。
九、醫(yī)療費用結(jié)算
市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時,可直接持醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。20xx年底前,將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡,市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會保障卡后,在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,可持社會保障卡直接刷卡結(jié)算;在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用,先由個人墊付,再由個人憑醫(yī)保卡證、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險的,在辦理退休時,其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限,不滿4年的,折算到月(折算后不滿1個月的按1個月計算)。
十一、醫(yī)?ㄗC的掛失、補辦
參保人員的醫(yī)保卡證(社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》),僅限于參保人員本人使用,參保人員應(yīng)當妥善管理,不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的,應(yīng)當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失、補辦手續(xù)。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫(yī)療保險,用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。
2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自20xx年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔20xx〕111號、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號文件同時廢止。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保的管理制度 15
1、為加強定點零售藥店的管理,規(guī)范定點零售藥店的服務(wù),保障參保人員用藥安全,根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法,特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī),并在主管部門的領(lǐng)導下,認真遵守各項規(guī)定,嚴格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作,不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費用。
7、認真做好目錄維護工作,及時上傳增、減項目,確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定:
。1)在為參保人員提供配藥服務(wù)時,應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡,做到證、卡、人一致。
。2)嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時,接收的應(yīng)是由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方,處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后,依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售;外配處方不準擅自更改,擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售;有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當拒絕調(diào)配、銷售,必要時,經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后,方可調(diào)配、銷售;外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
(3)非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定,嚴格掌握配藥量,;對有
限制使用范圍的非處方藥,應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售;②參保人員選購非處方藥時,藥師應(yīng)提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前,應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄,記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額,并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章,同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項,仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
。4)基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量,急診處方一般不超過3日用量;患有惡性腫瘤;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;血友病;再生障礙性貧血;精神分裂癥;慢性腎功能衰竭的透析治療;列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者;糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者;腦血管意外恢復期(出院后一年內(nèi));冠心;肺結(jié)核;慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由?咕幬锾幏接昧繎(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
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