血液透析室管理制度
在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多場合都離不了制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的血液透析室管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
血液透析室管理制度1
第一章總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。
第四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，加強(qiáng)血液透析治療的質(zhì)量管理，保障患者安全。
第二章管理職責(zé)
第五條設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責(zé)：
�。ㄒ唬⿲ρ和肝鍪乙�(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查；
�。ǘ⿲ρ和肝鍪业尼t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；
�。ㄈ⿲ρ和肝鍪业闹攸c環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；
（四）對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；
�。ㄎ澹⿲ρ和肝鍪野l(fā)生的醫(yī)源性感染進(jìn)行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。
第七條血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。
第八條血液透析室應(yīng)當(dāng)配備護(hù)士長或護(hù)理組長，負(fù)責(zé)各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士的擔(dān)任。
第九條血液透析室醫(yī)師、護(hù)士和技師的配備應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。
第十條血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。
第十一條血液透析室護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機(jī)器運行狀況，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。
第十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。
第十三條血液透析室技師負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護(hù)，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進(jìn)行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。
第十四條血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員，從事血液透析器復(fù)用工作。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。
第三章質(zhì)量管理
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置血液透析室，應(yīng)當(dāng)經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。
第十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
第十七條血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。
第十八條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強(qiáng)血液透析患者的信息管理。
第十九條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對患者進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者權(quán)益。
第二十條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。
第二十一條血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。
第二十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。
第二十三條血液透析室的'醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。
第四章感染預(yù)防與控制
第二十四條血液透析室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
第二十五條血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。
第二十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。
第二十七條血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：
�。ㄒ唬┩肝鲋委焻^(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。
�。ǘ┗颊呤褂玫拇矄�、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。[page]
�。ㄈ┗颊哌M(jìn)行血液透析治療時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。
第二十八條血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。
第二十九條血液透析室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：
�。ㄒ唬┻M(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；
�。ǘ┙佑|患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；
�。ㄈ└鞣N用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。
血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
第三十條每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
第三十一條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
第三十二條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。
第三十三條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。
第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。
第三十五條血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析器進(jìn)行復(fù)用。
第三十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。
第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
第五章人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)
第三十八條省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高血液透析室工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
第三十九條設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實對本機(jī)構(gòu)血液透析室工作人員的培訓(xùn)計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。
第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，提供必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
第四十一條血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。
第六章檢查評估
第四十二條地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范的規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室進(jìn)行定期和不定期的檢查評估。
第四十三條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室不符合規(guī)定、存在醫(yī)療安全的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其進(jìn)行整改，問題嚴(yán)重的，責(zé)令暫停血液透析室工作。
第四十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。
第四十五條衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織，對轄區(qū)內(nèi)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進(jìn)行評估與檢查指導(dǎo)，促進(jìn)血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
第七章附則
第四十六條本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。
血液透析室管理制度2
1、工作制度
1.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。
嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.2血液透析室工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守，做到對患者服務(wù)熱心、觀察病情細(xì)心、處理問題耐心。
1.3進(jìn)入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。
1.4注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。
1.5保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。
1.6定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。
1.7治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。
1.8備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負(fù)責(zé)每日清點，填充。
1.9原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進(jìn)入，以免增加感染機(jī)會。如需要進(jìn)入時，需穿隔離衣，換拖鞋。
1.10工作期間，嚴(yán)禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、雜志。
2、消毒隔離制度
2.1血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。
2.2任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。
2.3嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。
2.4各項操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。
2.5設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機(jī)。
2.6血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。
2.7血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。
2.8血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。
2.9每個月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。
2.10工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。
血液透析室管理制度3
1醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度
一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。
二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。
三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到GB15982—1995中對Ⅲ類環(huán)境的要求，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，必須進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，必須增加采樣點。
四、醫(yī)生和護(hù)士在對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進(jìn)行操作時，必須更換手套。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。
六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。
七、如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。
八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。
九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間。復(fù)用次數(shù)不得超過3次。
十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。
十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。
十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。
2透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度
一、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；
三、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；
四、透析液每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；
五、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。
3醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。
三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。
四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報告卡。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。
七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。
八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。
九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。
十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。
4醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度
一、臨床科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染患者進(jìn)行積極救治，減少病死率。
二、如果同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種類型醫(yī)院感染暴發(fā)，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要時協(xié)助專職部門進(jìn)行調(diào)查分析。
三、臨床科室按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查。
四、根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，在院感科的指導(dǎo)下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。
五、督促管理本科室人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及必要的額外防護(hù)。
六、檢驗科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應(yīng)及時向院感科報告。
七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，檢驗科承擔(dān)相關(guān)病原學(xué)的檢測工作，并保存菌種以備進(jìn)一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)。
八、檢驗科負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本留取工作。
九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。
�。ㄒ唬�5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；
（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。
十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。
�。ㄒ唬�10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；
（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
�。ㄈ┛赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍�(yán)重后果的醫(yī)院感染。
十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。
十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。
血液透析室管理制度4
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷
2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)
3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）
5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識。
7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上
8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時間及檢查項目
9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)
10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源
2、 透析日期、時間，透析次數(shù)
3、 應(yīng)用的透析機(jī)及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療
10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果
11、由護(hù)士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。
血液透析室管理制度5
1、透析文件應(yīng)該包括血液凈化治療知情同意書，病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況等。
2、首次透析記錄是透析病人進(jìn)入透析室后，醫(yī)師詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。
3、透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護(hù)理、機(jī)器運轉(zhuǎn)、各種監(jiān)測記錄。要求醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)真填寫好每一項記錄。
4、在病人透析過程中，要注意觀察病人的病情變化和治療效果，及時做好病情記錄。
5、血液透析室應(yīng)該保存和管理好透析病人的資料和文件。建立病人資料登記，以便能更好地評估透析質(zhì)量，及時調(diào)整質(zhì)量控制措施，不斷完善管理機(jī)制。
6、為每一位病人建立透析檔案，每月整理醫(yī)護(hù)記錄資料裝入檔案袋，再將檔案袋放入專用庫房保存，保存時間3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填寫危重病人透析登記表。
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