醫(yī)院感染管理辦法全文

時間：2020-11-14 11:28:11 制度我要投稿

醫(yī)院感染管理辦法全文

　　醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。下面YJBYS小編為大家精心搜集了關于醫(yī)院感染管理辦法的全文，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!

醫(yī)院感染管理辦法全文

　　第一章總則

　　第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

　　第三條各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

　　住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。

　　第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

　　醫(yī)院感染管理委員會的職責是：

　　(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施;

　　(二)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

　　(三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;

　　(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任;

　　(五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

　　(六)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題;

　　(七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

　　(八)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：

　　(一)對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導;

　　(二)對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

　　(三)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告;

　　(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導;

　　(五)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導;

　　(六)對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導;

　　(七)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理;

　　(八)對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作;

　　(九)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

　　(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

　　(十一)組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作;

　　(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。

　　第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

　　(一)研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范;

　　(二)對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導;

　　(三)對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析;

　　(四)對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導;

　　(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。

　　第三章預防與控制

　　第十一條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

　　第十二條醫(yī)療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：

　　(一)進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

　　(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

　　(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

　　第十三條醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

　　第十四條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

　　第十六條醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

　　第十七條醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

　　醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

　　第十八條醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

　　(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

　　(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;

　　(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

　　第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告：

　　(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

　　(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

　　(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十條醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

　　第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的'傳播和感染范圍的擴大。

　　第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。

　　第四章人員培訓

　　第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

　　第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。

　　第二十五條醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。

　　第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。

　　第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。

　　第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　(一)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況;

　　(二)針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施;

　　(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況;

　　(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況;

　　(五)現(xiàn)場檢查。

　　第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

　　第三十一條醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

　　第三十三條醫(yī)療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

　　(一)未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;

　　(二)未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作;

　　(三)違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范;

　　(四)違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范;

　　(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

　　(六)未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

　　第三十四條醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語的含義：

　　(一)醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。

　　(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

　　(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

　　第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機構與疾病預防控制機構的醫(yī)源性感染預防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》同時廢止。

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