中學(xué)走讀生安全責(zé)任書

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，責(zé)任書使用的頻率越來(lái)越高，責(zé)任書有助于增強(qiáng)我們的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)。那么你真正懂得怎么制定責(zé)任書嗎？下面是小編為大家收集的中學(xué)走讀生安全責(zé)任書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書1

　　我是 年級(jí) 班 ，家住 ，離學(xué)校 公里，每天(步行、騎自行車)往返學(xué)校。學(xué)校規(guī)定走讀生不上晚自習(xí)。但為了不影響學(xué)習(xí)，經(jīng)與家長(zhǎng)商議，我自愿申請(qǐng)上節(jié)晚自習(xí)(小學(xué)兩節(jié)、初中三節(jié))后再由家長(zhǎng)接回家。為了白天及晚自習(xí)上學(xué)及放學(xué)期間我的人身安全，我和家長(zhǎng)共同保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1、家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對(duì)學(xué)生的全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，學(xué)校只對(duì)學(xué)生在校期間負(fù)有教育、管理的義務(wù)，家長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生到校學(xué)習(xí)，并全權(quán)負(fù)有學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中交通、飲食等安全責(zé)任。

　　2、家長(zhǎng)要主動(dòng)了解學(xué)校正常的作息時(shí)間，督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等不宜場(chǎng)所。否則，出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

　　3、家長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)子女進(jìn)行交通安全和交通常識(shí)教育(其中12周歲以下學(xué)生不準(zhǔn)單獨(dú)騎車上路)，并要求子女往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過(guò)交叉路口一停、二看、三通過(guò)，否則出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

　　4、家長(zhǎng)要教育、督促學(xué)生若不能按時(shí)到校，應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向老師請(qǐng)假并說(shuō)明原因。若學(xué)生未履行正常的請(qǐng)假手續(xù)、出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

　　5、負(fù)責(zé)教育子女一些自救基本常識(shí)和方法(報(bào)警電話110，急救電話120，學(xué)校電話2900063)，還要記住家長(zhǎng)和班主任電話，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。教育子女不要與陌生人說(shuō)話，不吃陌生人的.食物，不跟隨陌生人外出等。否則出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

　　6、家長(zhǎng)要能夠保證按時(shí)接送參加晚自習(xí)的走讀生。家長(zhǎng)保證下晚自習(xí)后途中的安全。否則，出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

　　珍惜生命、安全第一，時(shí)刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，我本人及家庭全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　學(xué)生姓名： 班級(jí)： 班主任： 監(jiān)護(hù)人： 聯(lián)系電話：

　　家庭住址： 附： 校方責(zé)任范圍：

　　1、負(fù)責(zé)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的教育、管理和安全教育職責(zé)；

　　2、對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通基本常識(shí)、交通法規(guī)教育；

　　3、對(duì)學(xué)生進(jìn)行道德行為教育、中小學(xué)生守則教育，要求學(xué)生不打架、不罵人、不攀高、不玩火等；

　　4、負(fù)責(zé)為家長(zhǎng)提供學(xué)校各時(shí)間段內(nèi)時(shí)間表：

　　走讀生到校時(shí)間： 早晨 6： 30---7： 00 中午 2： 00---2： 20 晚上5： 30---6： 00(早晨6： 30前、中午2： 00以前嚴(yán)禁走讀生進(jìn)入校園)；

　　走讀生離校時(shí)間： 上午 11： 40 下午 17： 05 晚上 19： 05(三年級(jí))、20： 00(四至六年級(jí))、20： 55(七至九年級(jí))。

　　學(xué)生家長(zhǎng)沒(méi)有簽署本協(xié)議的，學(xué)校將不準(zhǔn)予該生上晚自習(xí)或勸該生轉(zhuǎn)學(xué)。

　　本協(xié)議一式兩份，學(xué)校和家長(zhǎng)各執(zhí)一份。

　　家長(zhǎng)簽字：

　　時(shí) 間： _年3月 日 利辛縣第五中學(xué)

　　_年3月3日

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書2

　　為加強(qiáng)我校走讀生的管理，確保您子女的安全，結(jié)合我校的實(shí)際情況特與您簽定《走讀生安全協(xié)議書》。

　　一、家長(zhǎng)的管理職責(zé)

　　家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)對(duì)子女的教育、安全管理負(fù)責(zé)。子女在走讀期間家長(zhǎng)應(yīng)有以下教育、安全管理責(zé)任：

　　1、學(xué)校向每個(gè)學(xué)生提供了住宿條件，但學(xué)生申請(qǐng)走讀，家長(zhǎng)必須同意。學(xué)生走讀期間家長(zhǎng)作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)子女的交通安全和校外的'管理全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　2、家長(zhǎng)應(yīng)向?qū)W校提供家庭準(zhǔn)確的地址和聯(lián)系電話，主動(dòng)了解學(xué)校上課的作息時(shí)間，嚴(yán)格按照作息時(shí)間督促子女按時(shí)到校學(xué)習(xí)，參與學(xué)校規(guī)定的各項(xiàng)活動(dòng)。

　　3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中及晚自習(xí)后的校外安全責(zé)任，應(yīng)由家長(zhǎng)全部負(fù)責(zé)管理，實(shí)行按時(shí)接送制。學(xué)生放學(xué)后，進(jìn)網(wǎng)吧、迪吧、游戲廳等社會(huì)娛樂(lè)場(chǎng)所出現(xiàn)不良后果，或在社會(huì)上交友、參與不健康活動(dòng)或有危險(xiǎn)性活動(dòng)，出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學(xué)生本人和家長(zhǎng)全部負(fù)責(zé)。

　　4、學(xué)生因故不能按時(shí)到�；虿荒苌蠈W(xué)，家長(zhǎng)須及時(shí)向班主任請(qǐng)假。

　　5、學(xué)校上課期間學(xué)生未到�；蛏险n后私自離校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　6、學(xué)生在校外的一切安全事故，均由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān),學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

　　二、學(xué)校的管理責(zé)任：

　　1、學(xué)校對(duì)走讀生應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格履行走讀生審批手續(xù)，對(duì)不符合走讀條件的學(xué)生，要告知家長(zhǎng)，以便于學(xué)校和家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。

　　2、向家長(zhǎng)提供學(xué)校的作息時(shí)間、管理制度、便于家長(zhǎng)對(duì)子女的監(jiān)控和管理。

　　3、學(xué)校班主任應(yīng)與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，通報(bào)走讀生在校的表現(xiàn)情況，對(duì)曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時(shí)通知家長(zhǎng)到校，共同對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。

　　此協(xié)議書從簽定之日起執(zhí)行，在我校畢業(yè)之前有效。一式二份，家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　家 長(zhǎng)(簽字)：

　　學(xué) 生(簽字)：

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書3

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長(zhǎng)的安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)。給他們創(chuàng)造一個(gè)安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：

　　一、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校用餐及住宿，可由本人及家長(zhǎng)向?qū)W校提出走讀申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。

　　二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。

　　三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，保證休息。

　　四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動(dòng)配合學(xué)校搞好管理。

　　五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：

　　1.嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2.嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的`時(shí)間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校。上學(xué)、放學(xué)時(shí)家長(zhǎng)必須到校門接送。教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第(三)款規(guī)定，若家長(zhǎng)放學(xué)后沒(méi)有按時(shí)接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　3.不準(zhǔn)學(xué)生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不準(zhǔn)踩水過(guò)河過(guò)溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險(xiǎn)地段行走；路途遇有危險(xiǎn)必須繞道安全通行或返校返家。

　　4.教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動(dòng)車輛上學(xué)，在公路上行走時(shí)注意過(guò)往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規(guī)車輛或無(wú)證無(wú)牌車輛或不安全車輛，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生；

　　5.在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6.教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校。不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險(xiǎn)品；嚴(yán)禁在野外玩火。

　　7.參加體育活動(dòng)時(shí)，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質(zhì)物體。未經(jīng)老師同意不得攀爬有關(guān)體育設(shè)施等等，防止發(fā)生意外傷害事故。

　　8.教育子女注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，不亂吃零食；不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防。

　　9.不毀壞學(xué)校安全防護(hù)設(shè)施和公共財(cái)物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物。

　　10.不得私自帶領(lǐng)住校生到家。

　　11.、根據(jù)《中華人民共和國(guó)學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)，學(xué)生進(jìn)校門之前和出校門之后的責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)。

　　六、乙方要配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動(dòng)為學(xué)生購(gòu)買保險(xiǎn)。家長(zhǎng)必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品。

　　七、在離校期間(時(shí)間一律以學(xué)校正常作息時(shí)間為準(zhǔn))，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理。

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺(jué)遵守。此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份。學(xué)生家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　甲方： (章)乙方：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：

　　走讀學(xué)生家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)簽字：

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書4

　　為抓好走讀生的安全工作，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全、溫馨、和諧的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，學(xué)校與走讀學(xué)生和家長(zhǎng)簽定本安全責(zé)任書。

　　1、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校住宿，可由本人和家長(zhǎng)向?qū)W校提出走讀申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。

　　2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的.學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)校對(duì)走讀生實(shí)行封閉式管理。

　　3、家長(zhǎng)每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家。并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。

　　4、家長(zhǎng)要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：

　　(1)嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度；

　　(2)不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學(xué)校；

　　(3)上學(xué)和回家途中要注意交通安全，進(jìn)出校門及在校內(nèi)要下車推行，在校學(xué)習(xí)時(shí)自行車或其他交通工具應(yīng)按要求存放在固定位置并落鎖。

　　5、在學(xué)生離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　注： 走讀生早晨7： 25前到校，中午1： 45前到校，晚上9： 50離校(如有變動(dòng)另行通知)。因下午放學(xué)時(shí)間較短，不允許學(xué)生走讀。

　　本《走讀生安全責(zé)任書》一式兩份，家長(zhǎng)和學(xué)校各執(zhí)一份。

　　走讀學(xué)生簽字：

　　走讀學(xué)生家長(zhǎng)簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　班主任簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　年 月 日

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書5

　　為了全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長(zhǎng)的安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)。確保學(xué)生的.路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)行的封閉式管理，特制定本項(xiàng)責(zé)任書:

　　1、我校實(shí)行封閉式管理，如有特殊情況，家長(zhǎng)同意，可由家長(zhǎng)當(dāng)面與學(xué)校簽訂《走讀生安全責(zé)任協(xié)議書》，辦理走讀生出入卡，學(xué)生憑走讀生出入卡進(jìn)出校門。

　　2、早、晚子女回家、來(lái)校，家長(zhǎng)必須全程接送。在學(xué)生離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等由走讀生本人及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)

　　3、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，及時(shí)與班主任老師交流學(xué)生離校后的學(xué)習(xí)、行為表現(xiàn)情況，積極配合學(xué)校搞好管理。

　　4、家長(zhǎng)要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，教育學(xué)生做到：

　�、賴�(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，在校在家要認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí)任務(wù)，認(rèn)真完成作業(yè)。

　�、诓贿t到、不早退，不擅自離校，放學(xué)后不滯留學(xué)校(15分鐘凈校)；③不打架、不罵人、不欺騙老師及家人，遇事不隱瞞、不謊報(bào)真情；④上學(xué)和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不搭、乘三輪車及非法營(yíng)運(yùn)車輛上學(xué)，防止意外事故發(fā)生。

　�、莶煌婊�、不玩水、不私自下河下塘洗澡；

　�、薏粠У毒�、鐵器、棍棒、手機(jī)等違禁物品到校；

　　⑦搞好個(gè)人衛(wèi)生，在傳染病高發(fā)季節(jié)要積極配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防； ⑧未經(jīng)老師、家長(zhǎng)允許不得私自帶領(lǐng)同學(xué)到家，更不能在外留宿。

　　5、走讀生在離校期間應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和社會(huì)公德。

　　6、走讀生在校外嚴(yán)禁進(jìn)入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網(wǎng)吧、飯店等營(yíng)業(yè)性場(chǎng)所，發(fā)生打架斗毆、抽煙喝酒、談情說(shuō)愛(ài)等危機(jī)事件，按學(xué)校規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　7、此責(zé)任書由學(xué)生、家長(zhǎng)、班主任、級(jí)部主任簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份。學(xué)生家長(zhǎng)、級(jí)部各執(zhí)一份。

　　學(xué)生姓名： 家長(zhǎng)姓名：

　　家庭住址： 聯(lián)系電話：

　　班主任： 聯(lián)系電話：

　　本協(xié)議自20 年 月 日起執(zhí)行。

　　學(xué)生簽字：

　　家長(zhǎng)簽字：

班主任簽字：

　　20 年 月 日

中學(xué)走讀生安全責(zé)任書6

　　學(xué)生的安全重于泰山，我校在抓好教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)十分重視對(duì)學(xué)生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長(zhǎng)能配合學(xué)校做好對(duì)學(xué)生各方面的安全教育工作。走讀學(xué)生是安全教育的重點(diǎn)，為加強(qiáng)我校走讀生的管理，也為了能讓家長(zhǎng)增強(qiáng)安全意識(shí)，明確自己的教育責(zé)任，確保您子女的安全，按照我校的實(shí)際情況特與您簽訂《________中學(xué)走讀生安全協(xié)議書》。

　　家長(zhǎng)是學(xué)生的.法定監(jiān)護(hù)人，家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生的安全負(fù)有教育﹑管理和監(jiān)護(hù)的責(zé)任。子女在走讀期間家長(zhǎng)應(yīng)有以下管理責(zé)任：

　　1、學(xué)生申請(qǐng)走讀必須經(jīng)家長(zhǎng)同意。學(xué)生走讀期間家長(zhǎng)作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)子女的交通安全和校外的管理全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　2、家長(zhǎng)應(yīng)向?qū)W校提供家庭準(zhǔn)確的地址和聯(lián)系電話，主動(dòng)了解學(xué)校上課的作息時(shí)間，督促子女按時(shí)到校學(xué)習(xí)，參與學(xué)校規(guī)定的各項(xiàng)活動(dòng)。并經(jīng)常與班主任和老師聯(lián)系，了解子女在校情況。如果家長(zhǎng)有失教育管理監(jiān)護(hù)職責(zé)，造成事故，家長(zhǎng)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中的校外安全責(zé)任，應(yīng)由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。學(xué)生放學(xué)后及放假期間發(fā)生的安全事故，應(yīng)由學(xué)生本人和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定。學(xué)生放學(xué)后，進(jìn)網(wǎng)吧、游戲廳等社會(huì)娛樂(lè)場(chǎng)所出現(xiàn)不良后果，或在社會(huì)上交友、參與不健康活動(dòng)或有危險(xiǎn)性活動(dòng)，出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學(xué)生本人和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　4、學(xué)生不能按時(shí)到校，家長(zhǎng)必須向該生所在班級(jí)的班主任履行請(qǐng)假手續(xù)。

　　5、學(xué)校正常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　6、走讀生晚休由監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人指定的人監(jiān)管在家休息，監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人指定的人必須督促自己的子女上課時(shí)間到學(xué)校上課，否則后果自負(fù)。

　　7、走讀生離校時(shí)，如無(wú)家長(zhǎng)接送，所發(fā)生的一切事故由學(xué)生本人及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。此協(xié)議書一式四份，家長(zhǎng)、學(xué)校、班主任各執(zhí)一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。

　　我同意走讀，也同意《________中學(xué)走讀生安全協(xié)議書》內(nèi)容。

　　家長(zhǎng)(簽字按手印)： 家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

　　學(xué)生(簽字按手印)： 家庭住址：

　　班主任(簽字)：

　　分管領(lǐng)導(dǎo)(簽字)：

　　________中學(xué)

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