汛期安全責(zé)任書
在不斷進(jìn)步的時代，責(zé)任書使用的頻率越來越高，簽訂責(zé)任書有助于落實(shí)責(zé)任。相信很多朋友都對擬定責(zé)任書感到非�？鄲腊桑韵率切【帋痛蠹艺淼难雌诎踩�(zé)任書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
汛期安全責(zé)任書1
汛期即將來臨，氣溫逐漸升高，防汛防溺水工作是當(dāng)前學(xué)校乃至家庭安全工作的重要內(nèi)容，為認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全工作方針，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)校防汛防溺水教育管理，切實(shí)做好我校防汛與學(xué)生防溺水工作，切實(shí)增強(qiáng)廣大學(xué)生及家長的安全意識，維護(hù)學(xué)校及家庭穩(wěn)定，創(chuàng)造良好的教育教學(xué)環(huán)境，特與學(xué)生及家長簽訂本責(zé)任書。
1、實(shí)行學(xué)校、家長一把手負(fù)責(zé)制，校長為學(xué)校防汛防溺水安全工作的第一責(zé)任人，家長為學(xué)生非在校時間（節(jié)假日、雙休日及不要求到校時間）防汛防溺水安全工作的第一責(zé)任人。
2、每個家庭必須重視防汛防溺水工作，做到時時到位、事事到位、次次到位，每一次雷雨大風(fēng)天氣要及時囑咐孩子。
3、每次大風(fēng)雷雨天氣出現(xiàn)時，各家長要對可能出現(xiàn)的災(zāi)情、險(xiǎn)情充分估計(jì)，做好對孩子的接送工作。
4、學(xué)校、家庭在大風(fēng)雷雨天氣出現(xiàn)時，要及時關(guān)閉有關(guān)電源，切忌雷電出現(xiàn)時看電視，接撥打手機(jī)，不要在高壓電線、高大建筑物下躲避。
5、除學(xué)校教育外，家長也要教給孩子防汛防溺水的有關(guān)常識，要對家庭線路設(shè)施等方面存在的安全隱患進(jìn)行細(xì)致排查與整改，做到大風(fēng)雷電天氣來臨時，確保不出現(xiàn)任何安全問題。
6、各家長要對家庭周圍排水不暢，危舊房屋、圍墻、出入道路，水、易倒樹木等方面存在的隱患，要立即進(jìn)行整改，確保萬無一失。
7、特別是處于水庫與池塘或礦坑邊緣、河流中下游、山體的，一定要認(rèn)真排查，并且要逐一落實(shí)，嚴(yán)防發(fā)生事故。
8、嚴(yán)格教育學(xué)生在無監(jiān)護(hù)人陪同時不得私自下水游泳；不隨便到野外水域游玩；不去河道挖沙坑地帶、水庫主干渠、不熟悉水域以及深水區(qū)、污染水域游泳；不在危險(xiǎn)地段推拉玩鬧、清洗衣物、打撈物品等。
9、除學(xué)校教育外，家長要教給學(xué)生科學(xué)的遇險(xiǎn)處理方法，未成年人不貿(mào)然救助落水同伴，防止因盲目施救而導(dǎo)致群體性傷害事故。如遇到險(xiǎn)情，要及時報(bào)告附近的成年人，切勿自行施救。
各位家長、學(xué)生要認(rèn)真閱讀本責(zé)任書，進(jìn)一步明確第一責(zé)任人的責(zé)任范圍，在你的職責(zé)范圍內(nèi)若出現(xiàn)安全問題，責(zé)任自負(fù)。本責(zé)任書責(zé)任時間范圍：20xx年4月1日至下次簽責(zé)任書止。
學(xué)生簽字： 家長簽字：
班主任簽字：校長簽字：
納雍縣張維小學(xué)
20xx年4月 日
汛期安全責(zé)任書2
簽約方：
責(zé)任方：
內(nèi)容：
1.防汛安全目標(biāo)為全年無重大人員傷亡事故，無重大經(jīng)濟(jì)損失。
2.對于玩忽職守者造成災(zāi)情損失嚴(yán)重者，扣發(fā)當(dāng)月獎金。
3.對于沒有按時檢查者，或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離崗者，造成經(jīng)濟(jì)損失慘重者，經(jīng)濟(jì)損失一萬元以上者就地下崗;造成5000--10000元經(jīng)濟(jì)損失者扣發(fā)全年獎金，造成5000元以下經(jīng)濟(jì)損失者，扣發(fā)當(dāng)月獎金。
4.責(zé)任期：___年月日-___年月日。
5.責(zé)任范圍：責(zé)任負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)。
簽約方負(fù)責(zé)人：
責(zé)任方負(fù)責(zé)人：
汛期安全責(zé)任書3
為了保障中小學(xué)生、幼兒安全，減少因汛期災(zāi)害導(dǎo)致的中小學(xué)安全事故，切實(shí)落實(shí)學(xué)校安全管理責(zé)任，根據(jù)青州市教育局《關(guān)于做好學(xué)校幼兒園防汛工作的通知》要求，教管辦與各學(xué)校（園）簽訂《邵莊鎮(zhèn)汛期中小學(xué)幼兒園防汛搶險(xiǎn)安全責(zé)任書》，具體內(nèi)容如下：
一、各學(xué)校、幼兒園要高度重視汛期中小學(xué)安全工作抓緊抓好汛期安全工作，堅(jiān)決實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。學(xué)校與班主任、任課老師簽訂責(zé)任狀，明確責(zé)任，實(shí)行包保。
二、立即開展校舍安全拉網(wǎng)式排查工作。汛期組織對校舍安全全面排查，對未整改完畢的安全隱患，抓緊時間整改到位；對暫時無法整改安全隱患的校舍， 一律停止使用，并張貼警示標(biāo)志，嚴(yán)禁師生靠近。
三、切實(shí)做好學(xué)生上下學(xué)安全保障工作。強(qiáng)化對學(xué)生的安全教育，采取多種形式進(jìn)行防溺水、防雷電、防汛、防暑、防倒塌、防交通事故等警示教育。同時對家長進(jìn)行預(yù)防溺水教育宣傳。
四、落實(shí)搶險(xiǎn)隊(duì)伍、車輛及必要的防汛物資。有校車的學(xué)校要做好校車的防汛工作。
五、自即日起至9月30日實(shí)行24小時汛期值班制度，密切注意汛情、災(zāi)情，及時上呈下達(dá)，服從上級調(diào)度，確保安全度汛。
邵莊鎮(zhèn)教管辦學(xué)校（蓋章）：
簽名：校長簽名（簽字）：
汛期安全責(zé)任書4
為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)校汛期工作，預(yù)防學(xué)校安全責(zé)任事故的發(fā)生，保障師生生命財(cái)產(chǎn)的安全，落實(shí)學(xué)校汛期安全工作目標(biāo)，特制定本責(zé)任書。
一、責(zé)任對象：全校教職員工。
二、主要任務(wù)：增強(qiáng)教職員工汛期安全防范的意識。及時排除隱患，預(yù)防汛期安全事故的發(fā)生，確保師生生命財(cái)產(chǎn)安全。
三、原則：排除隱患，預(yù)防為主，常抓不懈，責(zé)任到人，確保安全。
四、責(zé)任目標(biāo)：
1、班主任要教育學(xué)生弄清學(xué)生家庭住址情況，掌握回家途中過橋、涉水過河以及上放學(xué)路線是否存在有山體滑坡、泥石流等安全隱患的，若有，及時向家長或監(jiān)護(hù)人及班主任反映。班主任要將學(xué)生及家長反映的情況如實(shí)作好記錄，并上報(bào)學(xué)校和相關(guān)部門。
2、班主任要組織全班學(xué)生進(jìn)行“防雷、防訊”安全教育知識講座，教師在汛期及時有效地向?qū)W生滲透一些相關(guān)方面的知識。增強(qiáng)學(xué)生的汛期安全防護(hù)意識和自救自護(hù)的能力。
3、學(xué)校建立汛期情況上報(bào)制度。有第早讀課的教師要及時上報(bào)雷雨天氣時學(xué)生的出勤情況給本班班主任；班主任及時與家長取得聯(lián)系，了解學(xué)生的缺勤原因，就了解情況認(rèn)真記錄，若有不明情況及時上報(bào)政教處。
4、每天最后一節(jié)課的老師，若遇到天氣突變，雷暴雨發(fā)生時，要把學(xué)生留在教室里，作好防雷防汛安全教育。不準(zhǔn)學(xué)生私自回家。待雷暴雨停后，沒有安全隱患時方可放學(xué)生回家。
5、若上班期間遇到特大雷暴雨，全校所有老師不能擅自離校，要服從學(xué)校防洪防汛領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，調(diào)度，并積極參與汛期安全隱患救援或?qū)W生離校護(hù)送以及危險(xiǎn)路段監(jiān)控。
校長：楊超 副校長：李康美
黃都中心完小
20xx年2月26日
汛期安全責(zé)任書5
甲方：負(fù)責(zé)人：
乙方：責(zé)任人：
汛期來臨，為認(rèn)真貫徹"安全第一，預(yù)防為主，綜合管理"的方針，加強(qiáng)汛期施工安全生產(chǎn)管理，提高施工現(xiàn)場管理水平，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各類安全防護(hù)設(shè)施，防止和減少施工安全事故，保障人身和財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會穩(wěn)定。根據(jù)中華人民共和國《防洪法》、《水法》、《安全生產(chǎn)法》、《河道管理范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目管理實(shí)施細(xì)則》、《防汛條例》等相關(guān)法律制度，按照長安區(qū)水務(wù)局統(tǒng)一安排，由局重點(diǎn)辦與各河道施工項(xiàng)目單位簽訂責(zé)任書，具體內(nèi)容如下:
一、甲乙雙方要認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的政策法規(guī)，強(qiáng)化安全意識，通過健全規(guī)章，加強(qiáng)防范，完善施工管理，實(shí)現(xiàn)汛期工程安全施工目標(biāo)。
二、汛期安全施工責(zé)任書期限：自汛期開始至工程完工為止。
三、甲方責(zé)任及義務(wù)：
1、開展日常的安全施工大檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及薄弱環(huán)節(jié)，督促限期整改。對重大汛情及時通報(bào)，督促做好安全防范與預(yù)案。
2、向乙方及時傳達(dá)上級、地方政府部門等關(guān)于安全的有關(guān)文件精神。
四、乙方責(zé)任及義務(wù)：
1、依法對所施工的工程安全工作全面負(fù)責(zé)，是汛期安全施工第一責(zé)任人。
2、應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)隱患或違章作業(yè)及時停業(yè)整改。
3、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，建立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，健全安全管理機(jī)構(gòu)。隨工程進(jìn)度各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施及時到位，施工現(xiàn)場的道路、圍擋、大門、消防設(shè)施、臨時用電、辦公室及其它臨時設(shè)施均必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化施工的要求。
4、工程總負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職安全員、特殊工種人員均應(yīng)具備相應(yīng)資格，持證上崗，負(fù)責(zé)參與安全施工活動，并及時建立安全臺賬。
5、機(jī)械入場前應(yīng)檢查合格，人員施工前應(yīng)戴好安全帽。對施工遺留的深水坑、高坎等應(yīng)設(shè)立安全標(biāo)志，防止溺亡事故的發(fā)生。施工完畢，及時回填消除隱患。
6、必須健全施工防汛預(yù)案，應(yīng)密切注視雨情、水情和工程情況，保證人員、機(jī)械及設(shè)備的安全。
7、施工期間確保閑散人員、旅游人員不得進(jìn)入施工現(xiàn)場。
五、本責(zé)任書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。
甲方：乙方：
(簽章)(簽章)
負(fù)責(zé)人：責(zé)任人:
年月日
汛期安全責(zé)任書6
為了確保汛期（含假期）學(xué)生人身安全，防止溺水、雷電等意外事故發(fā)生，特與家長簽訂如下責(zé)任書，請家長配合學(xué)校做好安全教育工作，認(rèn)真履行下列義務(wù)：
1、家長及學(xué)生及時關(guān)注每天的天氣預(yù)報(bào)，掌握相關(guān)的氣象信息，做好必要的準(zhǔn)備工作，如帶雨具，準(zhǔn)備接送的交通工具等。
2、上學(xué)時間如果正在下雨且雨不大，有家長親自送到學(xué)校進(jìn)入班級；如果學(xué)生自己到校，要主動高職班主任，由班主任與家長聯(lián)系，告知家長學(xué)生到校情況，或家長根據(jù)情況與班主任聯(lián)系，了解學(xué)生到校情況；如果烏云密布，電閃雷鳴，將要下大雨，暫不要上學(xué)，與后再與班主任聯(lián)系上學(xué)情況；如途中下大雨，要及時到附近農(nóng)戶家避雨，不能到大樹下、電桿下、高大建筑物或易發(fā)雷電的地方避雨，防止雷擊事故的發(fā)生，并及時與家長、班主任取得聯(lián)系，說明情況并聽從家長或班主任的具體安排。
3、放學(xué)時間下雨或雨后，有家長親自到校接學(xué)生回家，學(xué)生不得私自回家。
4、在校時間下雨，學(xué)生自覺在班里避雨，不到室外走動，有時必須請假，班主任批假后方可出教室。
5、往返學(xué)校途中、雙休日、節(jié)假日教育學(xué)生，不到水井，機(jī)井、塘壩、河流、水坑中玩耍、捉魚、游泳、洗澡、觀水等活動。每天叮囑學(xué)生不在上述水域中私自下水或強(qiáng)行下水、不強(qiáng)行過河。
6、學(xué)生在往返學(xué)校途中，雙休日，節(jié)假日，走親訪友時嚴(yán)禁搭乘各種農(nóng)用車輛，嚴(yán)禁搭乘“無牌、無照、無證”車輛及違章超員車輛。
7、學(xué)生在汛期可能遇到的安全隱患，家長應(yīng)及時向?qū)W�；虬嘀魅畏从�，以便強(qiáng)化管理，在第一時間對學(xué)生進(jìn)行安全教育。
8、汛期，家長應(yīng)隨時保持與班主任或?qū)W校的通訊聯(lián)系，協(xié)助和教師強(qiáng)化安全教育及管理。若學(xué)生及家長違反本責(zé)任書造成的后果，由學(xué)生和家長全部負(fù)責(zé)。
9、本責(zé)任書有學(xué)生帶給家長詳看并簽字，如果學(xué)生私自代簽或家長拒不簽字，本責(zé)任書仍然有效，家長若無視本責(zé)任書，發(fā)生的一切安全事故，由學(xué)生和家長自負(fù)。
10、本責(zé)任書自20xx年6月1日起執(zhí)行。
汛期安全責(zé)任書7
校園保安是學(xué)校安全工作的重要部門，按照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實(shí)際情況，明確校園保安在學(xué)校日常管理中應(yīng)負(fù)的責(zé)任，明確校園保安職責(zé)，增加校園保安責(zé)任心，促進(jìn)我校管理更加完善，防微杜漸、防患未然特訂本責(zé)任書。
1、遵紀(jì)守法，遵守學(xué)校的規(guī)章制度;嚴(yán)于律己，以身作則;紀(jì)律嚴(yán)明，保障有力，文明執(zhí)法。
2、學(xué)生在校時間，校園保安必須著裝在崗。外來人員來訪時要主動問候，使用禮貌用語，做到禮貌待人，顯示個人的高素質(zhì)的形象。
3、學(xué)生出校門須出示出入證。對外來人員需問清細(xì)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行過問制。對儀表不端莊及行跡可疑人員不輕意放入校園。
4、對校內(nèi)外與學(xué)校有關(guān)的偶發(fā)事件應(yīng)作為第一責(zé)任人及時到場用正確的'方法制止、處理并第一時間匯報(bào)學(xué)校。
5、關(guān)注校門口的通道，不讓車輛、攤點(diǎn)在門口逗留，不讓物資在門口停放，保證門口暢通無阻。
6、嚴(yán)禁外來人員進(jìn)校滋事，擾亂學(xué)校秩序。
7、社會車輛一律不得進(jìn)入校園;引導(dǎo)公務(wù)車及指示過的車輛按規(guī)定停放，不得影響學(xué)校教學(xué)活動。
8、校內(nèi)物資出門必須進(jìn)行查對登記，必須出具有關(guān)部門的證明，校園保安方可放行，不合手續(xù)的，校園保安有權(quán)扣留。
9、校園保安必須按學(xué)校的要求做好節(jié)假日、雙休日的值班以及其它重大活動時的值班。發(fā)現(xiàn)問題及時向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。明確學(xué)校相關(guān)規(guī)定，及時做好解答工作。
10、在學(xué)生離、返校期間，校園保安人員要做好門外學(xué)生家長及車輛疏散工作，確保師生出入校門通道的安全、暢通，做好校門通道及校園的治安工作。
11、在學(xué)生課間操、就餐時間及學(xué)校大型活動期間，校園保安要做好維持秩序工作。
12、校園保安要認(rèn)真做好白天值班工作，要做好校園的巡邏工作，并做好巡邏日記。如有異常情況及時向?qū)W校值班領(lǐng)導(dǎo)反映。
13、責(zé)任人在該崗位工作時該責(zé)任書始終有效。
學(xué)校(蓋章)：
汛期安全責(zé)任書8
1、教育學(xué)生不在水井 、機(jī)井、澇池、水庫、湖泊、大河等危險(xiǎn)水域玩耍、捉魚、游泳。
2、監(jiān)督學(xué)生在雨季、汛期往返學(xué)校不私自下水、不強(qiáng)行僥幸涉水，家長要親自接送，特殊情況不能到校的，可電話請假或過后補(bǔ)假。
3、往返學(xué)校不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器；不得在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發(fā)雷電的地方。預(yù)防雷擊事故發(fā)生。
4、學(xué)生每天自測體溫，注意預(yù)防各種疾病，嚴(yán)防手足口病及甲型h1n1流感發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)疫情應(yīng)及時向上級衛(wèi)生部門匯報(bào)，防止傳播。
5、學(xué)生在雙休日、節(jié)假日回家、走親訪友嚴(yán)禁搭乘各種農(nóng)用車輛，嚴(yán)禁搭乘"無牌、無照、無證"車輛及違章超員車輛。
備注：本責(zé)任書由學(xué)生帶給家長并簽名，如果學(xué)生沒有帶給家長私自代簽或者家長拒不簽名，本責(zé)任書照樣生效；家長若無視本責(zé)任書，發(fā)生的一切不安全事故，責(zé)任自負(fù)。
本責(zé)任書自簽定之日起執(zhí)行。
學(xué)生： 班 級：
家 長（簽名）： 班主任老師（簽名）：
甲方：……學(xué)校
乙方： （班主任老師或辦公室負(fù)責(zé)人）
為進(jìn)一步增強(qiáng)師生愛護(hù)校產(chǎn)意識，強(qiáng)化學(xué)校對班級校產(chǎn)的管理，切實(shí)保障學(xué)校財(cái)產(chǎn)不受或少受損失。根據(jù)上級有關(guān)部門的要求，學(xué)校特簽定此校產(chǎn)管理目標(biāo)責(zé)任書。
一、班主任老師或辦公室負(fù)責(zé)人是校產(chǎn)主要責(zé)任人，應(yīng)對本教室或本辦公室的課桌椅、門窗玻璃、窗簾布、電燈、電扇、茶桶、電視機(jī)、多媒體設(shè)備等責(zé)任管理物品時刻關(guān)注，如有損壞，應(yīng)查明原因，及時報(bào)告，使其賠償，未賠償?shù)模倓?wù)處不予修復(fù)。
二、班主任老師或辦公室負(fù)責(zé)人應(yīng)引導(dǎo)其他老師科學(xué)，合理使用多媒體設(shè)施，催促其及時做好管理、維護(hù)及關(guān)閉工作。
三、學(xué)校將定期或不定期地對校產(chǎn)進(jìn)行檢查，并量化評分，損壞公物能自行及時賠償?shù)目?。5~1分；學(xué)校檢查出來的扣1~2分；有意損壞或催促后仍不賠償?shù)目?~4分。
四、校產(chǎn)保管情況將與文明班級、先進(jìn)班主任老師等評選掛鉤。
五、本責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，希共同遵守，認(rèn)真執(zhí)行。
甲方（蓋章）：………………學(xué)校
乙方（簽字）：
汛期安全責(zé)任書9
學(xué)生安全重于泰山，涉及到每個家庭幸福與否。為了學(xué)生的人身安全，為了每個家庭的幸福，學(xué)校經(jīng)常講安全.汛期將至，為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校安全工作，確保學(xué)生的身心健康，學(xué)校、班主任和家長肩負(fù)重責(zé)，應(yīng)聯(lián)手合作，共同做好安全工作，結(jié)合我校的實(shí)際情況，特制定如下責(zé)任書：
一、學(xué)校負(fù)責(zé)對教室、宿舍、餐廳、用電線路及體育器材設(shè)施等定期進(jìn)行檢查，及時維修。班主任要加強(qiáng)對學(xué)生的安全教育，提出明確要求，嚴(yán)禁學(xué)生到水庫、塘壩洗澡玩耍，教育學(xué)生不要玩弄電器，不玩火，不到危險(xiǎn)的地方去。監(jiān)督學(xué)生簽好汛期安全責(zé)任書，開好主題班會，及時與有洗澡習(xí)慣的學(xué)生家長進(jìn)行溝通，留好談話記錄，使問題早發(fā)現(xiàn)、早解決。
二、家長是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，對學(xué)生的行動要予以密切關(guān)注，要配合學(xué)校的整體工作要求，把防學(xué)生溺水教育當(dāng)做頭等大事來抓。教育自己的孩子不到水庫、塘壩、機(jī)井、池塘、深水河流等地方游玩，更不能到里面洗澡，對學(xué)生進(jìn)行防雷電等夏季安全常識教育。學(xué)生在雙休日、節(jié)假日回家、走親訪友嚴(yán)禁搭乘各種農(nóng)用車輛，嚴(yán)禁搭乘“無牌、無照、無證”車輛及違章超員車輛。把孩子的安全健康放在日常生活的首位。
三、學(xué)生是安全的主體，安全與否關(guān)鍵在個人，要時刻強(qiáng)化安全意識，牢記老師和家長的教誨，不到水庫、塘壩、機(jī)井、池塘、深水河流等地方游玩，更不要到里面洗澡，下雨過河時要在老師和家長的護(hù)送下與同學(xué)結(jié)伴而行，雷雨天不要在高建筑和大樹下避雨，不從事任何有危險(xiǎn)的活動。遇到大雨天時，不準(zhǔn)出門，要和大人在一起。遵守好學(xué)生守則，做到健康成長，快樂生活。 備注：本責(zé)任書由學(xué)生帶給家長并簽名，如果學(xué)生沒有帶給家長私自簽名或者家長拒簽，本責(zé)任書照樣有效；家長若無視本責(zé)任書，發(fā)生一切不安全事故，后果自負(fù)。
四、本責(zé)任書一式兩份，家長保留一份，學(xué)校檔案室保留一份. 本責(zé)任書自即日起執(zhí)行。
班 級 ： 班主任（簽名）：
學(xué) 生（簽名） ：家 長（簽名）：
20xx-5-18
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