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食品安全責(zé)任書

時間:2022-10-18 03:14:54 責(zé)任書 我要投稿

關(guān)于食品安全責(zé)任書(通用6篇)

  在現(xiàn)實社會中,責(zé)任書對人們來說越來越重要,責(zé)任書可以讓大家知道完成目標(biāo)是每個人的事,要同心同德、團結(jié)一致。責(zé)任書到底怎么擬定才合適呢?以下是小編收集整理的關(guān)于食品安全責(zé)任書(通用6篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

關(guān)于食品安全責(zé)任書(通用6篇)

  食品安全責(zé)任書1

  為加強學(xué)校食堂衛(wèi)生安全工作的管理,落實管理責(zé)任,確保全校師生身體健康和生命安全,根據(jù)《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《國務(wù)院關(guān)于進一步加強食品安全工作的決定》,對食堂食品實行定點采購,現(xiàn)與食品供應(yīng)商就食品安全簽定如下安全責(zé)任狀。

  1、由食堂管理員統(tǒng)一把關(guān),加強食品安全管理,嚴把食品衛(wèi)生安全關(guān),嚴把食品的采購關(guān),積極防控食物中毒工作。

  2、供應(yīng)商必須具有良好的.社會信譽,具有一定的經(jīng)營規(guī)模,有營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記、衛(wèi)生許可證、健康證等證書,同時提供的食品必須符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),不得出售“三無”、過期變質(zhì)或已開封食品。

  3、肉類供應(yīng)商向食堂供應(yīng)的動物類食品必須經(jīng)過檢驗檢疫,須向采購員提供檢驗合格證或化驗單。

  4、供應(yīng)商應(yīng)保證所配送的肉類食品無病菌、無病毒,并系當(dāng)天所宰殺的生鮮肉品。

  5、若不遵守協(xié)議,造成食物中毒及食源性疾患的,經(jīng)調(diào)查系此類食品所致,由其負完全責(zé)任。

  此責(zé)任狀一式二份,富樂小學(xué)、食品供應(yīng)商各執(zhí)一份。

  富樂小學(xué):(蓋章)

  供應(yīng)商(簽字)單位責(zé)任人(簽字):

  年月日

  食品安全責(zé)任書2

  根據(jù)國家工商總局《關(guān)于進一步加強流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)管工作的意見》、《工商行政管理所食品安全監(jiān)督管理工規(guī)范》和XXX《流通環(huán)節(jié)食品安全專項整治工作方案》的要求,為切實加強本所轄區(qū)內(nèi)食品安全監(jiān)管工作,明確各巡查組食品安全監(jiān)管的范圍、內(nèi)容、責(zé)任,真正使食品安全監(jiān)管工作做到工作有目標(biāo),檢查有方向,查處有效果,使監(jiān)管工作人員人人有責(zé)任、有任務(wù)、有壓力。為此,所長與各巡查組長簽定《食品安全監(jiān)管責(zé)任書》。

  一、巡查組長為片區(qū)監(jiān)管第一責(zé)任人,各巡查組的責(zé)任區(qū)以本所食品安全監(jiān)管示意圖為準(zhǔn),各自負責(zé)本責(zé)任區(qū)內(nèi)的食品經(jīng)營企業(yè)和個體工商戶(以下簡稱食品經(jīng)營者)的監(jiān)管,定期或不定期的對所轄責(zé)任區(qū)食品質(zhì)量進行檢查。并與經(jīng)營戶簽定《食品安全監(jiān)管目標(biāo)責(zé)任書》。

  二、各巡查組要嚴格按照《工商行政管理所食品安全監(jiān)督管理工作規(guī)范》的要求,引導(dǎo)和督促食品經(jīng)營者建立健全并落實食品“四制”,嚴格規(guī)范進貨檢查驗收制度、購銷臺帳制度、質(zhì)量承諾制度、協(xié)議準(zhǔn)入制度、食品質(zhì)量自檢制度、食品退市制度。引導(dǎo)并督促食品經(jīng)營者自覺落實食品經(jīng)營自律“三條線”標(biāo)準(zhǔn)和“一票通”憑證按規(guī)定要求使用等。

  三、巡查組對轄區(qū)食品市場巡查的主要內(nèi)容是:

  (一) 查經(jīng)營資格,看食品經(jīng)營者證照是否齊全和按要求懸掛,是否出租出借證照,是否超范圍經(jīng)營;

  (二) 查進貨票證,看食品經(jīng)營者在進貨時是否履行了檢查驗收責(zé)任,是否索取了供貨方有關(guān)資質(zhì)、發(fā)貨票等票證,是否建立健全了供貨商檔案,是否嚴格按要求使用“一票通”,是否自覺履行食品經(jīng)營自律“三條線”標(biāo)準(zhǔn)。

  (三) 查經(jīng)銷食品,看是否有質(zhì)量合格證明、檢驗檢疫證明,是否摻雜使假、以假充真、以次充好、以不合格食品冒充合格食品,是否為國家明令淘汰、失效、變質(zhì)的食品;

  (四) 查包裝標(biāo)識,看食品標(biāo)示內(nèi)容是否虛假,是否有產(chǎn)品名稱、廠名、廠址,是否標(biāo)明食品主要成分和含量,是否標(biāo)明生產(chǎn)日期和有效期限;

  (五) 查商標(biāo)廣告,看食品商標(biāo)是否有侵權(quán)和違法使用行為,食品廣告是否有虛假和誤導(dǎo)宣傳的內(nèi)容;

  (六) 查市場開辦者責(zé)任,看食品市場開辦者是否履行了對進場經(jīng)營者資格審查的義務(wù),經(jīng)營場所內(nèi)部質(zhì)量管理制度是否健全和落實。

  四、巡查組應(yīng)當(dāng)加強食品市場準(zhǔn)入管理,禁止市場經(jīng)營下列食品:

  (一) 包裝食品未在顯著位置清晰地標(biāo)明食品名稱、配料清單、配料定量、凈含量和瀝干物(固形物)含量、制造者的名稱和地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期、保存期、貯藏說明、產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量(品質(zhì))等級的.;

  (二) 輻照食品、轉(zhuǎn)基因食品未在顯著位置予以清晰標(biāo)示的;

  (三) 特殊膳食用食品未在顯著位置予以清晰標(biāo)示能量營養(yǎng)素、食用方法和適宜人群的;

  (四) 進口食品無中文標(biāo)明的原產(chǎn)國國名或者地區(qū)名以及在中國依法登記注冊的代理商、進口商或者經(jīng)銷商名稱和地址的;

  (五) 超過保質(zhì)期或者保存期的;

  (六) 經(jīng)感官鑒別已經(jīng)腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或者有其他感官性狀異常,可能對人體健康有害的;

  (七) 應(yīng)當(dāng)檢驗、檢疫而未檢驗、檢疫,或者偽造檢驗、檢疫結(jié)果,或者檢驗、檢疫不合格的;

  (八) 不符合國家、行業(yè)保障人體健康和人身安全標(biāo)準(zhǔn)的,不符合在食品或者其包裝上注明采用的食品標(biāo)準(zhǔn),不符合以產(chǎn)品說明、實物樣品等方式表明的質(zhì)量狀況的;

  (九) 摻雜、摻假,以次充好,以不合格食品冒充合格食品的;

  (十) 偽造產(chǎn)地,偽造或者冒用他人廠名、廠址,在商品上偽造或者冒用認證標(biāo)志、名優(yōu)標(biāo)志、國際標(biāo)準(zhǔn)采用標(biāo)志、防偽標(biāo)志等標(biāo)志的;

  (十一) 其他違反法律、法規(guī)規(guī)定的。

  五、巡查組對工商分局以及本所轉(zhuǎn)辦、交辦的食品案件,應(yīng)當(dāng)及時依法調(diào)查處理并將處理結(jié)果逐級上報。

  六、巡查組長對所長負責(zé),巡查組內(nèi)的巡查人員負責(zé)各自監(jiān)管聯(lián)絡(luò)點的食品安全責(zé)任,并對巡查組長負責(zé)。

  七、對轄區(qū)內(nèi)嚴重的食品質(zhì)量問題,巡查組在巡查時未能及時發(fā)現(xiàn)的,或者造成重大危害或構(gòu)成重大影響的,追究巡查組及相關(guān)責(zé)任人責(zé)任,并報上級機關(guān)進行處理。

  所 長: 片區(qū)責(zé)任人:

  片區(qū)責(zé)任人:

  二0XX年X月XXX日

  食品安全責(zé)任書3

  為貫徹落實新修訂的《食品安全法》,切實做好全鎮(zhèn)食品安全工作,努力營造放心安全的`食品消費環(huán)境,按照我市食品安全工作會議要求,鎮(zhèn)政府明確各村、各單位食品安全工作責(zé)任如下:

  一、加強組織領(lǐng)導(dǎo),明確監(jiān)管職責(zé)。切實加強對食品安全工作的領(lǐng)導(dǎo),各村、各相關(guān)單位食品安全工作機構(gòu)健全,配備專兼職食品安全協(xié)管員、信息員,經(jīng)費保障到位,運轉(zhuǎn)正常,分級建立責(zé)任制度。

  二、確定工作目標(biāo),落實保障措施。按照年度食品安全工作目標(biāo)任務(wù),確定年度工作目標(biāo),制定保障措施,確保食品安全各項目標(biāo)任務(wù)落實到位。

  三、開展專項整治,消除安全隱患。按照國家和省、市專項整治工作部署,結(jié)合實際,抓住食品安全方面存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié),組織開展專項整治行動,嚴厲打擊制售有毒有害食品和假冒偽劣食品行為,認真做好重要節(jié)假日食品安全保障工作,及時消除食品安全隱患,預(yù)防和杜絕重大食品安全事故發(fā)生。

  四、建立應(yīng)急機制,控制事故危害。建立食品安全預(yù)警體系,制定應(yīng)急預(yù)案,完善應(yīng)急處理機制和保障。一旦發(fā)生重大事故,及時啟動應(yīng)急預(yù)案,果斷采取有效措施,切實控制事故蔓延,最大限度地減少事故損失和危害,全力保障人民群眾身體健康和生命安全。

  五、加強制度建設(shè),實施長效監(jiān)管。不斷健全和完善食品安全工作制度,強化日常監(jiān)管措施;加強農(nóng)村食品安全工作,做好民間廚師的管理和培訓(xùn)工作,嚴格執(zhí)行農(nóng)村家庭自辦宴席登記備案制度,不斷完善食品安全監(jiān)管責(zé)任網(wǎng)、群眾監(jiān)督網(wǎng)、現(xiàn)代流通網(wǎng);加強社會宣傳和輿論引導(dǎo),強化經(jīng)營企業(yè)“食品安全第一責(zé)任人”認知,提高消費者自我保護能力,增強全社會食品安全意識;暢通投訴舉報渠道,逐步形成食品安全共防共治格局。

  六、強化督促檢查,嚴肅責(zé)任追究。各村、各單位將食品安全工作列入經(jīng)濟社會發(fā)展目標(biāo),每半年向鎮(zhèn)食品安全委員會匯報目標(biāo)任務(wù)完成情況。鎮(zhèn)食品安全委員會定期對各項食品安全工作進行督促、檢查。對發(fā)生較大或影響惡劣的食品安全事故實行“一票否決”,按照相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定,嚴肅追究有關(guān)責(zé)任人的行政及法律責(zé)任。

  七、本責(zé)任狀一式二份,立狀雙方各執(zhí)一份。

xxx

日期:

  食品安全責(zé)任書4

  為認真貫徹落實《中華人民共和國食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》,切實做好餐飲服務(wù)食品安全工作,保障消費者的飲食安全,特簽訂本責(zé)任書。

  一、依法取得《餐飲服務(wù)許可證》,按照許可范圍依法經(jīng)營,并在就餐場所醒目位置懸掛或者擺放《餐飲服務(wù)許可證》。

  二、餐飲單位的主要負責(zé)人為本單位食品安全第一責(zé)任人,對本單位的食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等負有直接責(zé)任。

  三、依照法律、法規(guī)、食品安全標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)要求從事餐飲服務(wù)活動,對社會和公眾負責(zé),保證食品安全,接受社會監(jiān)督,承擔(dān)餐飲服務(wù)食品安全責(zé)任。

  四、建立健全食品安全管理制度,配備專職或者兼職食品安全管理人員。建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度,建立從業(yè)人員健康檔案。按照規(guī)定組織從業(yè)人員參加食品安全知識培訓(xùn)并建立培訓(xùn)檔案。從業(yè)人員每年進行健康檢查,取得健康合格證明后方可上崗。

  五、嚴格執(zhí)行食品、食品原料、食品添加劑和食品相關(guān)產(chǎn)品的采購查驗和索證索票制度,建立食品采購驗收臺賬。

  六、嚴格遵守國家食品藥品監(jiān)督管理部門制定的'餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范,并符合下列要求:

  (一)在制作加工過程中應(yīng)當(dāng)檢查待加工的食品及食品原料,發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他感官性狀異常的,不得加工或者使用;

  (二)貯存食品原料的場所、設(shè)備應(yīng)當(dāng)保持清潔,禁止存放有毒、有害物品及個人生活物品,應(yīng)當(dāng)分類、分架、隔墻、離地存放食品原料,并定期檢查、處理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期限的食品;

  (三)應(yīng)當(dāng)保持食品加工經(jīng)營場所的內(nèi)外環(huán)境整潔,消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及其孳生條件;

  (四)應(yīng)當(dāng)定期維護食品加工、貯存、陳列、消毒、保潔、保溫、冷藏、冷凍等設(shè)備與設(shè)施,校驗計量器具,及時清理清洗,確保正常運轉(zhuǎn)和使用;

  (五)操作人員應(yīng)當(dāng)保持良好的個人衛(wèi)生;

  (六)需要熟制加工的食品,應(yīng)當(dāng)燒熟煮透;需要冷藏的熟制品,應(yīng)當(dāng)在冷卻后及時冷藏;應(yīng)當(dāng)將直接入口食品與食品原料或者半成品分開存放,半成品應(yīng)當(dāng)與食品原料分開存放;

  (七)制作涼菜應(yīng)當(dāng)達到專人負責(zé)、專室制作、工具專用、消毒專用和冷藏專用的要求;

  (八)用于餐飲加工操作的工具、設(shè)備必須無毒無害,標(biāo)志或者區(qū)分明顯,并做到分開使用,定位存放,用后洗凈,保持清潔;接觸直接入口食品的工具、設(shè)備應(yīng)當(dāng)在使用前進行清洗消毒;

  (九)應(yīng)當(dāng)按照要求對餐具、飲具進行清洗、消毒,并在專用保潔設(shè)施內(nèi)備用,不得使用未經(jīng)清洗和消毒的餐具、飲具;購置、使用集中消毒企業(yè)供應(yīng)的餐具、飲具,應(yīng)當(dāng)查驗其經(jīng)營資質(zhì),索取消毒合格憑證;

  (十)應(yīng)當(dāng)保持運輸食品原料的工具與設(shè)備設(shè)施的清潔,必要時應(yīng)當(dāng)消毒。運輸保溫、冷藏(凍)食品應(yīng)當(dāng)有必要的且與提供的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的保溫、冷藏(凍)設(shè)備設(shè)施。

  七、責(zé)任追究:

  對違反《食品安全法》等法律法規(guī)、規(guī)章所造成的事故或責(zé)任,將按《食品安全法》等有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

  xx市食品藥品監(jiān)督管理局(蓋章):

  餐飲服務(wù)單位(蓋章):

  負責(zé)人(簽字):

  年 月 日

  食品安全責(zé)任書5

  為認真貫徹落實國家、省、市、區(qū)政府關(guān)于加強食品安全工作的指示精神,切實抓好今年全鎮(zhèn)食品安全工作,深入實施食品放心工程,有效保障人民群眾身體健康,確保全鎮(zhèn)無重特大食品安全事件發(fā)生,特簽定本責(zé)任書。

  一、目標(biāo)內(nèi)容

  (一)組織領(lǐng)導(dǎo)

  1、把食品安全工作納入重要議事日程,建立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),健全監(jiān)管機構(gòu),完善監(jiān)管體系,確保人力、物力、財力到位;

  2、落實食品安全監(jiān)管部門職責(zé),按照權(quán)責(zé)一致的原則,建立健全責(zé)任制及責(zé)任追究制,層層簽訂責(zé)任書;

 。ǘ┕ぷ髂繕(biāo)

  1、豬、牛、羊定點屠宰管理進一步規(guī)范,市場銷售注水肉、病害肉等現(xiàn)象得到全面遏制;

  2、加強學(xué)校(含托幼園所)食品衛(wèi)生監(jiān)督管理,食品生產(chǎn)、加工的小作坊、加工點得到全面治理;

  3、認真執(zhí)行農(nóng)村群體聚餐報告登記制度,集體食物中毒事件得到有效預(yù)防及控制;

  4、各村要確定一個社開展食品安全“四級聯(lián)創(chuàng)”試點活動,示范單位在年內(nèi)通過驗收;

  5、深入推進農(nóng)村食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)建設(shè),“兩網(wǎng)覆蓋面達到100%;

  6、年內(nèi)對食品安全協(xié)管員、信息員、農(nóng)村廚師培訓(xùn)至少1次以上;

  7、采取多種形式加大食品安全知識和法律法規(guī)的宣傳,積

  極開展食品安全宣傳“進學(xué)校、進農(nóng)村、進社區(qū)”活動;及時、準(zhǔn)確收集報送食品安全工作信息。

  二、考核要求

 。ㄒ唬﹛xxx年xx月xx日前,各村社要組織自查,并將自查情況及總結(jié)于xx月xx日前報鎮(zhèn)食品安全管理辦公室。xx月xx日至xx日,鎮(zhèn)食品安全管理辦公室將組織相關(guān)人員對目標(biāo)完成情況進行檢查考核。

 。ǘ⿲κ称钒踩ぷ鞒煽兺怀龅腵單位,鎮(zhèn)政府將予以表彰獎勵;對出現(xiàn)食品安全事故的單位實行一票否決,并通報批評。

  責(zé)任單位:

  負責(zé)人(簽字):

  20xx年xx月xx日

  食品安全責(zé)任書6

  為進一步落實天府街道辦事處食品安全監(jiān)管責(zé)任,全面提高食品安全監(jiān)管水平,確保人民群眾飲食安全,天府街道辦事處與 村(社區(qū))簽訂20xx年度食品安全工作目標(biāo)責(zé)任書。

  一、進一步落實食品安全工作責(zé)任

  加強食品安全工作的組織領(lǐng)導(dǎo),把食品安全工作納入村(社區(qū))目標(biāo)考核和干部政績考核內(nèi)容,村(社區(qū))主任對本轄區(qū)食品安全負總責(zé),實行重大食品安全責(zé)任事故“一票否決”;定期分析食品安全形勢,研究加強和完善食品安全管理的措施;加強協(xié)調(diào)配合,堵塞監(jiān)管漏洞,消除監(jiān)管空白,加快推進食品安全綜合協(xié)調(diào)機構(gòu)建設(shè),協(xié)調(diào)解決食品安全重大問題。各社區(qū)食品安全監(jiān)管員為具體負責(zé)人,每個季度檢查督導(dǎo)不少于1次,確保食品安全重大部署落實到位。全年無重大食品安全事故,食品安全事故報告率和處理率均達到100%,食品安全事故發(fā)生率較上年下降;建立并實行嚴格的食品安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。

  二、深化肉類蔬菜流通追溯體系建設(shè)

  進一步鞏固和完善肉類蔬菜流通追溯體系建設(shè),開展農(nóng)

  產(chǎn)品質(zhì)量安全追溯體系建設(shè)試點工作,在種植環(huán)節(jié)建立完善區(qū)、鎮(zhèn)(街道)、村(規(guī)模化基地)三級農(nóng)藥殘留快速檢測體系,實施蔬菜、水果、食用菌質(zhì)量安全基地準(zhǔn)出制度。

  三、深入推進食品安全整治工作

  深化乳制品、食用油、肉類、酒類、保健食品、食品添加劑等重點品種的專項治理工作;針對重點區(qū)域、重點場所、重點環(huán)節(jié),開展食品安全風(fēng)險大排查、隱患大治理、問題大整改;開展無證無照食品生產(chǎn)加工經(jīng)營行為和中小學(xué)校園周邊食品安全專項整治,嚴厲打擊“問題乳粉”、“地溝油”、“瘦肉精”等嚴重影響人民群眾身體健康和生命安全的違法犯罪活動。

  四、嚴格規(guī)范食品生產(chǎn)經(jīng)營者從業(yè)行為

  構(gòu)建食品安全監(jiān)管長效機制,督促食品生產(chǎn)經(jīng)營者落實進貨查驗、進銷貨臺帳、出廠檢驗、索證索票、標(biāo)簽標(biāo)識、不合格產(chǎn)品召回、從業(yè)人員健康檢查等關(guān)鍵制度;強化食品生產(chǎn)經(jīng)營者食品安全第一責(zé)任人意識,落實食品生產(chǎn)經(jīng)營者主體責(zé)任。全面實施豆芽制品市場準(zhǔn)入管理。

  五、完善食品安全事故應(yīng)急處置機制

  制定和完善本轄區(qū)食品安全事故應(yīng)急預(yù)案,細化應(yīng)急處置措施,建立和完善應(yīng)急指揮系統(tǒng);強化協(xié)同應(yīng)對機制,做到職責(zé)明確、分工清晰、合作緊密,開展針對性的食品安全事故應(yīng)急演練;妥善處置重大食品安全事件,及時控制食品

  安全事件的危害。

  六、積極做好食品安全宣傳教育工作

  認真組織開展“食品安全宣傳月”活動,加強正面宣傳。大力宣傳黨和政府關(guān)于食品安全工作的.決策部署,宣傳國家打擊食品安全違法犯罪活動的決心、措施,以及食品安全法律法規(guī)、科普知識。貫徹國家《食品安全宣傳教育工作綱要(20xx~20xx年)》,食品生產(chǎn)經(jīng)營者、食品安全監(jiān)管人員每人每年接受教育培訓(xùn)的時間不少于40小時。

  七、完成創(chuàng)建市級食品安全示范區(qū)工作

  認真組織開展市級食品安全示范區(qū)創(chuàng)建工作,按時保質(zhì)完成創(chuàng)建工作要求,加強農(nóng)村群宴管理,積極推進食品放心工程。

  八、切實加強食品安全信息工作

  建立健全食品安全信息報送制度,及時報送食品安全工作信息,全年報送信息6條以上。樹立主動防范、及早介入的意識,加強對食品安全輿情監(jiān)測;建立和完善有獎舉報制度,鼓勵群眾廣泛參與監(jiān)督,構(gòu)筑及時有效“群眾監(jiān)督網(wǎng)”。

  九、著力提升食品安全監(jiān)管能力

  鞏固和完善基層食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò);建立健全本轄區(qū)基層食品安全問題發(fā)現(xiàn)和處置機制,做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、最大限度地預(yù)防食品安全事故和事件發(fā)生。把建立食品安全問題發(fā)現(xiàn)及處置工作情況納入對村(社區(qū))年終食品安全目標(biāo)

  考核的重要內(nèi)容范圍。建立健全食品安全經(jīng)費保障機制,把食品安全工作經(jīng)費列入村(社區(qū))辦公經(jīng)費中,落實食品安全監(jiān)管所需的經(jīng)費,保障食品安全監(jiān)管工作順利開展。

  本責(zé)任書一式三份,簽訂雙方各執(zhí)一份,天府街辦安全生產(chǎn)辦公室一份。責(zé)任書簽字人如有變動,接任者為自然簽字人。簽訂之日起生效。

  天府街道辦事處 村(社區(qū))

  簽字人: 簽字人:

  年 月 日

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