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客運安全管理責任書

時間:2020-12-26 15:37:11 責任書 我要投稿

客運安全管理責任書模板精選

  篇一:公路客運安全管理責任書

客運安全管理責任書模板精選

  公路客運安全管理責任書 為了認真貫徹公安部、交通部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于加強公路客運交通安全管理》的通知精神,有效遏制公路客運群死群傷事故的發(fā)生,落實安全責任,特制定如下協(xié)議:

  一、凡經(jīng)營班線道路旅客運輸?shù)鸟{駛員必須證、照齊全,按照交通法規(guī)的要求,不得超越準駕范圍。

  二、嚴禁駕駛員過度疲勞駕駛車輛,單程在400KM以上(高速公路在600KM以上)的客運汽車必須配備2名以上駕駛員。

  三、從事班線旅客運輸?shù)鸟{駛員,一次連續(xù)駕駛車輛不得超過3小時,24小時內(nèi)實際駕駛時間累計不得超過8小時。

  四、嚴禁超載運輸、超員旅客由駕駛員負責就地轉(zhuǎn)運,不消除違章不得繼續(xù)行使,轉(zhuǎn)運損失由原承運人或駕駛員承擔。

  五、嚴禁客運車輛私自加改座位,定期檢查維護車輛,確保出車安全。

  六、客運車輛的車主和承包人,不得指示或強令駕駛員違章駕駛,造成重大事故的要承擔法律責任。

  七、凡在吳忠站超過400KM的長途客車,每年與客運管理站簽訂一次安全協(xié)議;包車或跨省際包車(含旅游車)

  的客車,在出車前須持車輛技術(shù)狀況證明、營運證、駕駛證等有效證件辦理手續(xù)并簽訂安全協(xié)議。

  以上條款客運車輛必須嚴格遵照執(zhí)行,如發(fā)生安全事故由車輛承包人或駕駛員承擔。

  車屬單位: 吳忠市公共交通公司

  駕駛員:

  駕駛員:

  監(jiān)督單位簽章:吳忠市運管處客運所

  日期: 年 月 日

  篇二:客運公司安全責任書

  XXXXXXX客運公司

  安機科副科長安全責任書

  為有效貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的安全工作方針,認真落實各項安全管理制度,確保在工作中安全管理措施到位。對各崗位的安全責任采取誰主管、誰分管、誰操作、誰負責的層級安全責任制。 同志,在本公司從事其崗位安全責任如下:

  1、認真貫徹落實國家安全生產(chǎn)方針、法律法規(guī),及時傳達上級安全生產(chǎn)指示精神,貫徹落實本企業(yè)安全規(guī)章制度。

  2、協(xié)助科長做好本部門工作,履行分管安全工作職責。

  3、做好安全工作原始記錄,建立健全檔案和臺賬,填報統(tǒng)計報表和資料。

  4、督促和協(xié)助安全內(nèi)勤做好收集、整理和保存安全管理文件及有關(guān)安全資料的工作。

  5、定期分析安全情況,向領(lǐng)導(dǎo)提供文字數(shù)據(jù)和資料。

  6、做好安全會議、安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)、安全工作活動等各種記錄及資料整理。

  7、負責公司車輛GPS監(jiān)控管理,適時監(jiān)控公司車輛安全運行狀況,糾正安全行車違章行為。

  8、負責公司車輛的保險工作,做好公司車輛的保險臺賬,嚴把車輛的保險關(guān)。

  9、因管理措施不到位,受到國家有關(guān)部門處罰的,由責任人承擔相應(yīng)

  的經(jīng)濟處罰,并且視情節(jié)給予相應(yīng)的行政處分。

  10、為公司安機科內(nèi)勤工作的直接責任人。服從公司安機科科長的直接領(lǐng)導(dǎo)和管理。凡在工作中違反安全管理規(guī)定和工作失職,導(dǎo)致不良后果,愿接受處罰和相關(guān)責任的追究。

  責任人簽字: 直接領(lǐng)導(dǎo): 身份證號: 身份證號:

  XXXXXX客運公司

  二〇一x年元月一日

  篇三:道路旅客運輸安全管理責任書1

  阿旗道路旅客運輸安全管理責任書

  甲 方 :阿旗交通運輸管理所 乙 方 :

  為了順利完成2012年的旅客運輸任務(wù),確保人民生命財產(chǎn)安全,進一步落實、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路運輸條例》中華人民共和國交通部《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)道路運輸條例》讓廣大旅客走得及時、舒適、安全、有序、滿意,阿旗交通運輸管理所特與旅客運輸企業(yè)(經(jīng)營者)簽訂2012年旅客運輸安全生產(chǎn)責任狀。

  一、此安全管理責任書,自簽訂之日起,順延至2012年12月31日止。包括2012年春節(jié)運輸和各種重大會議、重大活動,及元旦、清明、端午節(jié)、中秋節(jié)、“五一、十一”黃金周等期間全年有效。

  二、甲方采取定期和不定期的方式對乙方開展全面的的安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見,乙方應(yīng)積極主動按要求及時整改到位。

  三、乙方必須與從業(yè)駕駛員簽訂2012年度安全生產(chǎn)責任狀,做到管理事項明確,責任目標落實到人。并實行全員風(fēng)險抵押金制度。同時要加強對從業(yè)人員的教育管理,特別是司乘人員,站務(wù)室人員,售票人員,機修人員,門衛(wèi)人員的安全管理及教育。

  四、按相應(yīng)的精神,及時組織從業(yè)人員進行有關(guān)法律法規(guī)和安全知識的學(xué)習(xí)教育,有針對性的召開會議,部署各項工作。

  五、甲方根據(jù)有關(guān)要求,通知乙方組織本企業(yè)的客運車輛到指定的地點按時參加:

  1、車輛二級維護;

  2、綜合性能技術(shù)狀況檢測;

  3、每月兩次的簡易檢測;

  4、二級維護竣工檢測等達到二級以上,方準持有各種有效證件(憑證)將客運車輛投入2012年度的旅客運輸。

  六、甲方根據(jù)有關(guān)要求,要求所有營運車輛必須安裝GPS,并經(jīng)相關(guān)部門鑒定入網(wǎng)后,方準該車輛繼續(xù)從事道路旅客運輸經(jīng)營。甲方對GPS使用情況進行監(jiān)督。

  七、乙方必須安排符合《中華人民共和國道路運輸條例》第二章第九條之規(guī)定的駕駛員駕駛符合安全規(guī)定要求的客車從事道路旅客運輸經(jīng)營。并報甲方備案。其中,《道條》第二章第九條從事客運經(jīng)營的駕駛員,應(yīng)當符合下列條件:

  (1)取得相應(yīng)的機動車駕駛證及有3周年以上的駕齡;

  (2)年齡不得超過60周歲;

  (3)3年內(nèi)無重大以上交通責任事故記錄(2010年交通違章記分不得滿12分);

  (4)經(jīng)設(shè)區(qū)的市級道路運輸管理機構(gòu)對有關(guān)客運法律法規(guī)機動車維修和旅客急救基本知識考試合格。

 。5)經(jīng)崗位培訓(xùn)合格,領(lǐng)取中華人民共和國營業(yè)性道路旅客運輸從業(yè)資格證。

  八、乙方聘用的駕駛員必須嚴格做到“五不準”即:不準酒后開車;不準帶病行駛;不準開疲勞車;不準違章超載、超速運行;不準將車交給無從業(yè)資格證人或

  不符合準駕(從業(yè))資格的人員駕駛。嚴禁酒后駕車及疲勞駕駛,決不允許超員、超速、超高和客貨混裝。對日行駛400公里以上的營運客車必須配備兩名駕駛員,夜間(頭日20:00至次日06:00)不得駕車在三級以下(含三級)公路或山區(qū)公路上行駛;對連續(xù)駕車行駛4小時的駕駛員強令休息,駕駛員每天(24小時)駕車時間累計不得超過8小時。臥鋪客車要執(zhí)行凌晨2點至5點停車休息的'規(guī)定。

  九、乙方應(yīng)進一步健全各類安全會議制度、完善各類安全制度(措施)、安全臺帳,有相對固定的安全員2人(及2人以上),報甲方備案。

  十、乙方應(yīng)加強對客運車輛的安全管理,堅持日常維護和例檢制度的實施,確保投入的客運車輛全部符合技術(shù)要求。達不到二級以上標準的嚴禁從事道路旅客運輸,杜絕帶病出車。甲方每天對安檢情況進行抽檢,看是否按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)營運客車安全例檢操作規(guī)程》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)營運客車安全例檢項目及技術(shù)要求》進行安全例檢。

  十一、運輸企業(yè)要認真落實“三不進站,五不出站制度”,加強對旅客攜帶物品的安全檢查,甲方隨時抽檢三品檢查員配備和堅守崗位以及安檢儀的使用情況。督促門衛(wèi)做好進出站車輛的安全檢查,簽名登記情況,并做好記錄,嚴禁帶病出車和站內(nèi)超員

  十二、積極做好突發(fā)事件的準備工作,建立行之有效的應(yīng)急預(yù)案,夏季要提防山洪暴發(fā),冬季防天氣突變及防雪防冰防火。車上應(yīng)配有滅火器、三角木、警示牌、消防錘、防滑鏈等設(shè)施并且有效,確保旅客的人身和財產(chǎn)安全。

  十三、乙方必須按《中華人民共和國道路交通安全法》第三章第十七條和《中華人民共和國道路運輸條例》第三十六條的規(guī)定投保機動車第三者責任險和承運人責任險,其中承運人責任險每座保險金額不得低于20萬元。同時所有參加客運的車輛的必須上全旅客意外傷害險方可運營。

  十四、正確理解效益與安全的關(guān)系,乙方應(yīng)經(jīng)常對司乘人員進行安全教育,使從業(yè)人員深刻認識違反交通法規(guī)的危害性,自覺杜絕各類交通違法行為。教育司乘人員積極主動搞好車內(nèi)外衛(wèi)生,保證車內(nèi)外清潔,做好冬季取暖,夏季降暑工作,為旅客創(chuàng)造一個舒適、安全、衛(wèi)生的乘車環(huán)境。

  十五、嚴格執(zhí)行物價、交通部門制定的收費標準。

  十六、乙方必須無條件服從甲方的統(tǒng)一調(diào)度、安排、管理(春運時乙方還需服從(春運領(lǐng)導(dǎo)小組)的統(tǒng)一調(diào)度、安排、管理)。隨時完成政府指令性運輸和臨時性道路旅客運輸任務(wù)。

  十七、乙方未經(jīng)甲方許可不得擅自更改營運班車班次,線路,私自脫班,掉班, 如確有需要進行調(diào)整的,需向甲方提出書面申請經(jīng)許可后方可調(diào)整?瓦\站每日早晨將前日發(fā)車總班次及總?cè)藬?shù)報送到甲方駐站辦公室。

  十八、如有違者,甲方將按《中華人民共和國道路運輸條例》、《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》《道路運輸價格管理規(guī)定》等規(guī)定對乙方從嚴從重處罰。

  甲方: 阿旗交通運輸管理所 乙方:

  法人代表: 責任人:

  二0一x年 月 日 二0一二年 月 日

  篇四:客運車輛進站安全責任書

  客運車輛進站安全責任書

  第一章 總 則

  為進一步加強汽車站安全源頭管理,消除事故隱患,預(yù)防和減少道路交通事故,落實“三不進站”、“六不出站”原則,依據(jù)《ⅹⅹⅹ汽車客運站安全管理規(guī)范》,參照行業(yè)有關(guān)安全管理規(guī)定,并結(jié)合實際特制定本責任書。

  甲方:

  乙方:

  第一條:本責任書適用于:1、本站所有進站企業(yè)車輛,社會車輛班線客運經(jīng)營者。2、春運、節(jié)假日外公司調(diào)入本站加班車輛客運經(jīng)營者。

  第二條:本責任書主要內(nèi)容為車輛進站安全資料審查、車輛安全技術(shù)性能檢查、旅客行包“三品”檢查的防范措施等內(nèi)容。

  第三條:凡進站車輛的各企業(yè)作為安全管理的第一責任人,應(yīng)協(xié)同車站,按照本單位的管理制度,加強對本企業(yè)車輛安全運行的監(jiān)管。

  第四條:凡涉及到本責任書具體內(nèi)容的,由車輛駕乘人員和車站負責具體管理實施。

  第二章 客車進站安全資料的登記

  第五條:進站車輛首次進站發(fā)班前,應(yīng)向甲方提供以下資料,供甲方在車輛檔案中錄入,有一項不合格者,甲方拒絕進站。

  1、道路運輸證及線路標志牌。2、駕駛員的駕駛證及資格證。<含乘務(wù)員資格證>3、行駛證及年審、春檢有效審驗記錄。4、車輛二

  級維護有效證明。5、車輛的保險證明。<含強制險>6、運管部門開具的進站證及進站通知單。

  第六條:凡第五條有關(guān)內(nèi)容時間到期,車輛更新、更換車主,需及時到甲方調(diào)度室進行更改及重新簽定本責任書,否則,甲方有權(quán)停止發(fā)班。

  第七條:甲方調(diào)度在車輛報班前,需認真審核報班車輛的基礎(chǔ)資料,并逐項登記《車輛安全運行報班登記表》,雙方簽字認可后,憑安檢合格證給予報班。

  第八條:甲方調(diào)度在當班期間,對自己所派出的發(fā)班車輛有關(guān)特殊情況應(yīng)認真做好記錄,以完備責任。

  第三章 客車出站安全技術(shù)性能檢查

  第九條:車輛安檢實行一班一檢制度,乙方車輛在發(fā)班前,必須到車站車輛安全檢查臺進行檢查、檢驗合格,甲方發(fā)給安檢合格證,檢驗不合格,停班檢修,經(jīng)修復(fù)檢驗合格,發(fā)給合格證。

  第十條:凡檢驗合格的車輛,駕駛員應(yīng)在安檢合格證存根上簽字認可,以完備責任。

  第十一條:客運車輛安全部件技術(shù)狀況檢查的主要內(nèi)容:1、轉(zhuǎn)向:轉(zhuǎn)向節(jié)及比臂,轉(zhuǎn)向橫、直拉桿及球銷應(yīng)無裂紋和損傷;轉(zhuǎn)向盤應(yīng)轉(zhuǎn)動靈活,操縱方便。2、制動:無漏油、漏氣現(xiàn)象;相關(guān)連接鎖銷齊全、牢固;駐車制動有效;氣壓表工作正常。3、傳動:離合器應(yīng)結(jié)合平穩(wěn),分離徹底;中間軸承和萬向節(jié)不得有裂紋和松曠現(xiàn)象;驅(qū)動橋梁不允許有裂紋。4、照明:前照燈、霧燈、轉(zhuǎn)向信號燈、示

  廓燈、制動燈、前位燈、后位燈、危險報警閃光燈齊全有效。5、輪胎:輪胎不得有嚴重磨損(轉(zhuǎn)向輪的胎冠花紋深度不得小于3.2mm,其余輪胎胎冠花紋深度不得小于1.6mm);輪胎不得有破裂和割傷(輪胎的胎面和胎壁上不得有長度超過25mm或深度足以暴露胎簾布層的破裂和割傷);氣壓符合要求。6、懸掛:不得有斷裂、移位現(xiàn)象。

  第十二條:乙方營運客車駕駛員出站發(fā)班前應(yīng)向旅客亮證,接受旅客監(jiān)督。

  第十三條:甲方車輛安檢工作人員應(yīng)積極參加行業(yè)等部門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動,做到業(yè)務(wù)熟練;持證上崗。

  第十四條:安全檢測收費按甘交運<1997>第九號文件執(zhí)行,無論車輛大小人工檢查每次/輛收費3元!鞍矙z門”上線每次/輛收費10元。

  第四章 客車出站檢查

  第十五條:客車出站甲方實行一班一檢制度,凡乙方正常運行的車輛,出站時應(yīng)主動停車,接受甲方門崗的檢查。

  第十六條:客車出站甲方檢查的主要內(nèi)容為:1、當班當次有效路單;2、單程400公里以上是否配備雙班駕駛員;3、是否有超員、超載行為;4車輛是否載有“三品”;5、有無無照駕車行為;6、使用酒精測試儀對駕駛員測試是否有飲酒行為;7、是否懸掛客運線路標志牌;8旅客和司乘人員是否系好安全帶。

  第十七條:甲方門崗安檢人員應(yīng)認真按第十六條內(nèi)容逐項檢查出站客車,凡檢查合格的車輛,按《甘肅省營運客車出站安全檢查登記

  表》內(nèi)容逐項登記,并由駕乘人員簽字后方可放行。

  第十八條:甲方門崗對第十七條內(nèi)容有一項不合格的,應(yīng)阻止客車出站,并責令當場糾正,乙方應(yīng)無條件服從,以絕對保證車輛出站安全。

  第十九條:甲方門崗值班人員應(yīng)熟悉業(yè)務(wù),分工明確、各負其責,并做好工作日志記錄工作。

  第五章 旅客“三品”的檢查

  第二十條:凡進站旅客攜帶行包由甲方負責實施“X光”安全檢查。

  第二十一條:甲方安檢員對檢查出的“三品”、按有關(guān)規(guī)定進行現(xiàn)場處理,杜絕“三品”進站上車并做好各種原始記錄。

  第二十二條:甲方門崗人員檢查“三品”是對此項工作的重復(fù)檢查,乙方應(yīng)積極配合,并負責給旅客做好解釋工作。

  第二十三條:旅客在站內(nèi)上車前,乙方駕駛員、乘務(wù)員對旅客攜帶的行包、也有責任進行檢查。出站中途上車的旅客行包由乙方負責檢查,并由乙方承擔全部責任。

  第六章 防范措施

  第二十四條:乙方進站車輛駕、乘人員要堅決遵守國家法律、法規(guī)《道路運輸條例》及本站的各項管理制度。

  第二十五條:乙方對甲方提供虛假資料、強行出站、拒不接受安全檢查的,除按照甲方有關(guān)制度處罰外,并承擔一切后果。

  第二十六條:乙方在車輛運行途中,要安全謹慎駕駛、嚴禁超員、

  超載、超速,以保障廣大旅客的生命財產(chǎn)安全。

  第二十七條:乙方車輛單程行駛距離在400公里以上的,必須配備兩名以上駕駛員,保證車輛滅火、防滑設(shè)施用具齊全。

  第二十八條:乙方營運車輛應(yīng)服從甲方的統(tǒng)一管理,服從甲方調(diào)度和站場人員的指揮,若拒不進站、站外發(fā)車,由乙方承擔一切后果及全部責任。

  第二十九條:乙方應(yīng)按期向甲方提供每輛進站客車駕駛員信息及派車單(過往車除外)。

  第七章 附 則

  第三十條:乙方應(yīng)認真履行此責任書,否則,甲方有權(quán)停發(fā)乙方車輛班次,并拒絕進站,由此而產(chǎn)生的一切責任,由乙方自行承擔。

  第三十一條:本責任書一式二份,自簽字之日生效。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽章)

  車號:

  站長: 車主:

  篇五:客運單位副站長崗位安全責任書

  客運單位副站長崗位安全責任書

  為深入貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和“一崗雙責”責任;確保集團安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定,防止和避免各類安全生產(chǎn)責任事故發(fā)生,保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全,制定此責任書。

  一、工作目標

  1、杜絕一般以上責任事故,控制和減少事故隱患。

  2、隱患整改率達到100%。

  3、層層級級崗位安全責任書簽狀率達到100%。

  4、安全管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗率達到100%。

  5、確保生產(chǎn)經(jīng)營、綜合治理、場地安全、防火防盜、維穩(wěn)等工作不出現(xiàn)重大責任問題。

  二、工作任務(wù)

  1、協(xié)助本單位主要負責人建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制,具體落實本單位所有在崗人員《崗位安全責任書》的制定工作。

  2、組織制定本單位各項安全管理制度和操作規(guī)程。

  3、督促、指導(dǎo)、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

  4、開展安全生產(chǎn)標準化建設(shè)、安全文化建設(shè)和安全管理標準化班組建設(shè)工作。

  5、組織制定并實施事故應(yīng)急救援預(yù)案;及時、如實報告事故,組織事故搶救。

  三、崗位職責

  1、在單位主要負責人領(lǐng)導(dǎo)下,對本單位安全工作負領(lǐng)導(dǎo)責任。

  2、認真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、條例和標準,及時傳達上級主管部門安全生產(chǎn)工作意見,對本單位安全生產(chǎn)管理工作進行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理。

  3、每周至少開展一次單位的安全生產(chǎn)隱患排查,督導(dǎo)整改落實。

  4、每月召開一次安全工作會議,組織分析本單位安全生產(chǎn)形勢,研究解決重大問題。

  5、組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,明確各部門、各崗位的安全生產(chǎn)職責,督促貫徹執(zhí)行。

  6、按規(guī)定報告本單位發(fā)生的生產(chǎn)安全事故,按照“四不放過”的原則對事故進行處理。

  7、負責組織實施本單位安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓(xùn),總結(jié)和推廣安全生產(chǎn)工作的先進經(jīng)驗。

  8、組織制訂本單位生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案,并按照應(yīng)急預(yù)案組織演練。

  9、組織研究和決策本單位有關(guān)重大安全事項和問題,并對日常出現(xiàn)的安全問題及時協(xié)調(diào)解決。

  10、法律法規(guī)規(guī)定的其他職責。

  四、工作權(quán)利

  1、對違反安全管理規(guī)定的人員有任免、調(diào)配、解聘、處罰的建議權(quán)。

  2、檢查本單位的日常安全管理工作,對發(fā)現(xiàn)的“三違”情況、有權(quán)立即制止,對發(fā)現(xiàn)的安全隱患有提出整改建議的權(quán)力。

  五、工作義務(wù)

  1、接受單位的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),定期向單位安全領(lǐng)導(dǎo)小組匯報安全生產(chǎn)情況。

  2、保證本單位各項安全管理制度、作業(yè)標準、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行。

  3、按時完成集團公司和本單位安排的各項安全工作。

  六、考核獎懲

  1、完成安全目標任務(wù),按照《安全保衛(wèi)工作獎懲條例》進行獎勵。

  2、生產(chǎn)經(jīng)營、綜合治理、場地安全、防火防盜、維穩(wěn)等工作出現(xiàn)重大責任問題實行“一票否決”,追究相關(guān)責任。

  3、未按層級簽訂《崗位安全責任書》每人次扣0.1分,內(nèi)容不符合崗位職責每人次扣0.1分。

  4、管理制度落實不到位每項扣1分,分管科室職責不明確,每項扣0.1分。

  5、《月度安全工作任務(wù)目標分解》不到位扣1分,未按制定辦法考核扣0.1分。

  6、未開展安全隱患排查每次扣1分,隱患整改不到位每次扣1分。

  7、未參加月度安全領(lǐng)導(dǎo)小組會議每次扣1分。

  8、未組織開展安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)每次扣 0.1分,存在代簽名每次扣1分。

  9、違法違紀現(xiàn)象被縣級及以上公安、交通部門抄告或被媒體曝光每起扣0.2分。

  10、其他未盡事宜,參照《領(lǐng)導(dǎo)干部管理條例》、《領(lǐng)導(dǎo)干部詢問問責制度》、《員工管理條例》和《安全保衛(wèi)工作獎懲條例》等相關(guān)制度執(zhí)行。

  七、責任書期限

  本責任書有效期自 年 月 日至 年 月 日止,一式二份,簽訂雙方各持一份,雙方簽字后生效。

  立狀單位: 負責人簽字:

  簽狀人簽字:

  年 月 日

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