住院病人離院責任書
遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，下面是小編為大家收集的住院病人離院責任書，歡迎大家參考借鑒。
住院病人離院責任書范文(一)
姓名：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
我于年月日入住**醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。
上述情況經本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關系：
主管醫(yī)生簽字：
年月日時
住院病人離院責任書范文(二)
科室：
床號：
姓名：
診斷：
我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預計的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫(yī)院無關。特簽名為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬及臨時監(jiān)護人簽字：
與病員的關系：
年月日時
住院病人離院責任書范文(三)
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
我于**年**月**日入住*****醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關系：
年月日時
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