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長(zhǎng)沙職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。以下小編為大家整理了長(zhǎng)沙職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)大家有所幫助！
一、總則
1、為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
2、本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳、管理及相關(guān)活動(dòng)。
3、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
4、任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
二、組織機(jī)構(gòu)
第五條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由市、縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)助市本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
1、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的主要職責(zé)：
(一)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃。
(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法。
(三)會(huì)同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督。
(四)對(duì)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
(五)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門按照工作職責(zé)及時(shí)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)具備的條件，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位評(píng)估規(guī)則和程序。
(六)會(huì)同發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
(七)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
2、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理。
(二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
(三)負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
(四)配合有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢、查詢等服務(wù)工作。
(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。
3、市、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
4、統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
6、發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計(jì)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
1、企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù);超過(guò)300%的，按300%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時(shí)，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
2、靈活就業(yè)人員(包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)可以參加統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。來(lái)長(zhǎng)流動(dòng)就業(yè)的外地戶籍靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，可以在企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保統(tǒng)籌區(qū)參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家、省、市關(guān)于流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)定提供轉(zhuǎn)出地出具的參保(合)憑證及相關(guān)證明材料，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費(fèi)率的70%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人員需要停止參保的，應(yīng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。
3、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與大病醫(yī)療互助費(fèi)按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員均應(yīng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助，實(shí)行統(tǒng)一的管理辦法與結(jié)算年度。大病醫(yī)療互助費(fèi)根據(jù)全市統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫(yī)療互助費(fèi)從其應(yīng)劃入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金額中抵扣，靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。
5、用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
6、單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限)，本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員不足最低繳費(fèi)年限的(包括不足實(shí)際繳費(fèi)年限)，分別按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至規(guī)定年限。
符合前款要求不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，按年度繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)，參加大病醫(yī)療互助，方可享受大病醫(yī)療互助待遇。
7、用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
8、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列渠道列支：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支。
(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
(三)企業(yè)計(jì)入生產(chǎn)成本。
9、提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，縣級(jí)以上政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。
3、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為下列參保人員建立個(gè)人賬戶。
(一)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位參保人員。
(二)符合第十七條規(guī)定的退休參保人員。
第二十四、參保人員個(gè)人賬戶由以下三部分組成：
(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的2%劃入部分。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1.45周歲以下(含本數(shù))的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入;
2.45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入;
3.退休人員按規(guī)定基數(shù)的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人賬戶劃入基數(shù);靈活就業(yè)退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個(gè)人賬戶劃入基數(shù);提留了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的改制破產(chǎn)單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。上述退休人員本人養(yǎng)老金高于個(gè)人賬戶劃入基數(shù)的，以本人養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。
(三)個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入。
4、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付下列費(fèi)用：
(一)在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;
(三)在協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用;
(四)需個(gè)人繳交的大病醫(yī)療互助費(fèi)等費(fèi)用;
(五)個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn);
(六)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。
5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。大病醫(yī)療互助費(fèi)全部進(jìn)入大病醫(yī)療互助基金。
6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為30萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬(wàn)元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為18萬(wàn)元，支付段為超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至30萬(wàn)元。
參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元;二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元;三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))480元。參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%計(jì)算。
7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付規(guī)定的住院、急診搶救費(fèi)用、特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用及參保人員健康管理費(fèi)用支出。大病醫(yī)療互助基金用于支付超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用。
8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
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