厭食癥背后的原因

　　在某些時候，人會患上厭食癥，那厭食癥背后的原因又是什么呢?厭食癥背后的原因是小編想跟大家分享的，歡迎大家瀏覽。

　　厭食癥背后的原因

　　過去幾十年間，希德•布魯區(qū)(Hilde Bruch 1973,1978,1982,1987)富于影響力的創(chuàng)見，是在黑暗中指引臨床工作者治療厭食患者的一盞明燈。依據(jù)她的觀察，患者對食物和體重的全神貫注，在相對上較晚才出現(xiàn)，所代表的其實是更根本的自我觀念的困擾。多數(shù)厭食癥患者強烈相信自己無力又無能，此種疾病時常發(fā)生在一些過去總是取悅父母，卻在青春期突然變得固執(zhí)而反抗的“好女孩”身上，她們經(jīng)常感到自己的身體與自我分離開來，身體彷佛是屬于父母的;這些患者感受不到自主權，甚至覺得無法控制自己身體的功能，于是，發(fā)病前那種完美小女孩的姿態(tài)，正是為了抵御深沉的無價值感，所采取的防衛(wèi)方式。

　　布魯區(qū)將厭食癥的發(fā)展源頭，追溯到嬰兒與母親之間關系上的困擾。更清楚地說，母親似乎依據(jù)其自身的需求，而非孩子的需求來養(yǎng)育孩子。當孩子發(fā)出的訊息未能得到贊同與認可時，孩子便無法發(fā)展出一個健康的自我;相反地，這些孩子將自己視為只是母親的延伸物，而非她自己自主權的核心。布魯區(qū)將厭食行為理解成孤注一擲的努力，以獲得贊美與認可，而肯定自己是獨一無二、具有獨特特質(zhì)的人。

　　一些家族治療師，例如瑟菲尼•帕拉佐利(Selvini-Palazzoli, 1978)和米紐慶(Minuchin et al. 1978)，贊成并進一步發(fā)展了布魯區(qū)的一些動力學觀念。米紐慶與其同事描述了厭食患者家庭中一種相互交纏的模式，在這些家庭中，代與代間以及個人與個人間的界線消失了，每一個家庭成員都過度涉入其他家庭成員的生活，以致沒有人覺得自己是獨立于家庭母體以外的個體。帕拉佐利表示，厭食癥患者無法在心理上與母親分離，以至于無法對自己的身體有穩(wěn)定的感受，他們經(jīng)常感到身體被壞性母親的內(nèi)射物所盤踞，而饑餓的作用是為了阻止此一具敵意之內(nèi)在客體在體內(nèi)蔓延。威廉斯也提出類似的論點，強調(diào)厭食癥患者的父母容易將自身的焦慮投射在孩子身上，而非去涵容這些焦慮。此種投射經(jīng)孩子體驗為帶著敵意的外來物，為了保護自己，并免于父母投射出來的、未經(jīng)消化的經(jīng)驗與幻想的影響，年輕女孩可能發(fā)展出一個“禁止進入”的防衛(wèi)系統(tǒng)，藉由拒食而將其具體化。

　　厭食癥患者所采取的極端防衛(wèi)姿態(tài)，暗示其內(nèi)在存在著與防衛(wèi)旗鼓相當?shù)膹姶鬀_動。根據(jù)波利斯(Boris 1984b)的看法，強烈的貪婪是厭食癥的核心，因為患者無法接受自身的口欲，以致他們必須將其投射出去，經(jīng)由投射性認同，這個貪婪、索求無度的自我表征被移轉到父母身上，亦即在患者拒食之際，父母對患者是否進食變得異常執(zhí)著，這種反應使父母(而非患者自己)變成擁有口欲的那個人。在一個克萊恩學派的整合陳述里，波利斯將厭食癥理解成，因為不尋常的占有欲望，導致患者無法從他人身上接受到好的事物。任何接受食物或愛的行為，都是在面質(zhì)患者這個事實：她未能占有她想要的。于是，解決之道就是不接受來自任何人的任何東西。忌妒和貪婪常常在無意識里緊密地連結，患者艷羨著母親所擁有的美好事物——愛、同情、撫育——然而，接受這些卻只會讓忌妒加劇。于是，患者宣告放棄它們，以支撐無意識中毀掉這些艷羨事物的幻想，如同伊索預言里出現(xiàn)的那只狐貍所說的，“得不到的葡萄必定是酸的。”患者在傳遞這樣的訊息：“我無法擁有任何美好的事物，所以我只好放棄全部的欲望。”這種棄權聲明使厭食患者成為他人欲望的客體，在病人的幻想中，自己的自我控制令人“印象深刻”，并因此得以成為他人所忌妒和贊美的客體。在此，食物象征著病人所期望獲得的正向特質(zhì)，與其渴望占有母性角色，不如選擇被饑餓所奴役。

　　布倫博格(Bromberg 2001)以波利斯的觀點作為基礎，認為厭食癥的患者透過解離的機制將欲望轉為放棄。布倫博格認為，這些患者在成長過程里，因為缺乏足以協(xié)助其發(fā)展出情感自我調(diào)節(jié)能力的人際關系，使得患者必須經(jīng)由解離，而成為分離的自我狀態(tài)，來隔離創(chuàng)傷經(jīng)驗，不致受到強烈情感所影響，使能力發(fā)揮到最大。跟波利斯一樣，他認為厭食癥患者無法把欲望當作可調(diào)控的情感般涵容，而受制于這種無能為力的狀態(tài)。他們感到自己無法按耐欲望直到作出明智的選擇;也因此，在治療過程里治療雙方究竟是誰來抑制這些欲望，將會成為治療的重要議題。

　　雖然多數(shù)使用發(fā)展觀點來探究厭食癥起源的整合陳述，都將焦點擺在母親-女兒的雙方關系上，班波瑞德和瑞堤(Bemporad and Ratey 1985)卻觀察到一種父親與厭食女兒之間的特定模式。典型的父親在表面上關心和支持女兒，卻在女兒真地(于情緒層面)需要他時拋棄她，甚至許多厭食癥患者的父親是在女兒身上尋求、而非給予情緒的滋養(yǎng)。雙親往往因對自身婚姻非常失望，而向女兒尋求情緒的慰藉與支持。

　　以自體心理學觀點來說明，女兒被雙親視為提供鏡映和認可功能的自體客體，女兒本身的自體卻被否定了，隨后，這個孩子無法靠他人來滿足其自體客體需求，也因此變得極度懷疑自己的雙親或任何生活里的重要他人是否可能暫時放下他們的利益和需求，而同樣也能關注到她被撫慰、肯定和鏡映的需求。這個孩子可能會藉由加劇自己的饑餓與限制飲食等行為，強迫父母親注意到她在受苦，并且體認到她需要幫助。

　　如果嘗試為厭食癥的精神動力學理解做個簡短腳注的話，這些外顯的厭食癥行為其實是多重因素所決定的癥狀，它是：一、一種孤注一擲的舉動，渴望能夠變得獨特、與眾不同;二、是種攻擊，針對父母期待所培養(yǎng)出來的虛假自我;三、對新生真實自我的確認;四、對具敵意的、幾乎等同于自己身體的母親內(nèi)射物的攻擊;五、對貪婪和欲望的防衛(wèi);六、幸福了使他人(而非患者自己)覺得他們自己是貪婪而無助的;七、一種防御，以阻止來自父母、未經(jīng)消化的投射進入到病人里;八、企圖將父母帶離只關注自身的狀態(tài)，使父母能進一步察覺孩子受苦的呼救聲;九、在某些案例中，是一種解離性的防衛(wèi)，藉由成為分離的自我狀態(tài)，以調(diào)節(jié)強烈的情感。

　　上述這些精神動力因素與某些特定的認知特征相伴陌生，其中包括對自己身體形象的錯誤知覺、全有全無式的認知方式、點幻成真的想法，以及強迫性思考與儀式化行為。其中，強迫癥狀的存在使得一些研究者開始思索是否強迫性人格疾患與厭食癥并存著。這個假設遭遇極大的困難，因為在饑餓狀態(tài)下診斷人格疾患是不足相信的。許多癥狀似乎是源于饑餓的次發(fā)性癥狀，例如強迫性行為。至于病前的人格特征，在營養(yǎng)缺乏的情況下也被加重了。整體而言，厭食癥和暴食癥的患者是否具有較高的人格疾患盛行率，需要進行人格疾患的縱貫追蹤研究才能加以確認。

　　治療方法

　　治療厭食癥的臨床工作者大多同意，治療目標不應該只狹隘地強調(diào)體重的增加。一個自嘉納等人所倡導的“雙軌”方式，第一步是先回復進食以增加體重，一旦完成此步驟，即可開始第二步驟的心理治療介入。同時接受家族治療與動力取向個別治療的厭食患者，較之只單獨接受心理衛(wèi)教以控制體重的患者，改善情況更佳。事實上，長期表達性-支持性個別心理治療是治療的基石，除非厭食患者受擾的自體與內(nèi)在客體關系的扭曲得到解決，否則病患仍將面對復發(fā)以及頻繁住院的病程。對于仍與家人同住的病患來說，家族治療可能具有輔助個別治療的效果;至于團體治療的療效雖然資料有限，但有一些病患確實從團體心理治療當中獲益，他們大多并未合并相關的人格疾患。

　　大部分精神動力取向的臨床工作者在治療厭食癥病患時，會結合來自不同治療模式的治療技巧，這些模式著重于處理錯誤信念、營養(yǎng)議題和家庭問題。挽救病患生命的重要性，絕對凌駕于治療師本身對治療理論的偏好和忠誠，也因此，即使在個別心理治療的過程中，住院治療依然被頻繁地運用。雖然住院治療的適應癥仍未獲得普遍的共識，但體重下降遠正常體重的30% ，應可作為決定是否需要住院治療的指標。醫(yī)院的工作人員提供了特定的.治療環(huán)境，大約80% 的厭食患者在住院當中能增加體重。如同第六章所描述的，對于患者將自身家庭糾葛于醫(yī)院環(huán)境當中重演的無意識企圖，工作人員必須有所警覺，因此，工作人員除了表達希望幫助病患回復體重之外，也必須避免過度地在意或做出一些和病患父母類似的要求。由護理人員與病患一起擬定少量多餐的飲食計劃，并討論病患對進食的焦慮，可協(xié)助病患克服對失控的恐懼;病患應該了解自己體重增加的情況，在此同時工作人員也給予病患正向的增強;要面質(zhì)任何暗地里進行的嘔吐或催吐，并可以用將浴室上鎖之類的方法，來加以控制;此外，為了協(xié)助病患對治療產(chǎn)生信賴感，工作人員可能需要讓病患清除疑慮，保證不會讓他們的體重增加太多。

　　短期的住院治療，以及只要求正常平均體重，卻忽略病患因而產(chǎn)生之強烈焦慮的抬療，很少真有治療效果。至少有50% 在住院治療中成功控制厭食癥狀的病患，會在一年內(nèi)復發(fā)。對于無法自短期住院獲益的20% 患者而言，延長住院時間是必須的。

　　厭食癥病患具備不易克服的阻抗，使得表達性-支持性個別心理治療常須經(jīng)歷長達數(shù)年的辛苦工作歷程。

　　其中，有四個技巧指引原則相當有用

　　一、避免過度著力于試圖改變飲食行為。

　　如同波利斯(Boris 1984b)觀察到的，“我們所稱的癥狀，病患則視之為救贖。”病患將厭食癥視為自身內(nèi)在難題的解答，倘若心理治療師將這個“解答”當成必須被改變的麻煩所在，可能因此減低形成治療同盟的機會。厭食行為誘發(fā)了病患父母親對改變的要求與期待。經(jīng)由投射性認同，治療者很可能也感受到此種強大的壓力，迫使治療者認同病患所投射出的、與父母相關的內(nèi)在客體。然而，治療者不應順應此壓力而變成父母的角色;相反地，治療者必須嘗試去理解病患的內(nèi)在世界。病患以拒絕進食來激怒父母，而在治療中則以拒絕說話來激怒治療師。因此，在治療開始時，治療師必須澄清治療的主要目標為理解病患內(nèi)在的情緒困擾，而非拒食的問題。治療師必須認可，病人經(jīng)驗里頭與厭食癥相關的自我紀律，就某方面而言，稱得上是一種成就，但治療師同時也須指出，在營養(yǎng)改善后，思考與溝通能力也會有所進步。

　　二、避免在治療早期作出詮釋。

　　對無意識愿望或恐懼所作的詮釋，對厭食癥患者而言變成一種她生命歷程的重復。她所意識到的經(jīng)驗沒有被重視和被認可，反而是另一個人在告訴她究竟她的真正感受是什么。事實上，治療師的工作應該是去認可并同理病人的內(nèi)在經(jīng)驗(Bruch 1987; Chessick 1985)。治療師應該積極且感興趣于病人所思及所感，傳達給病患的訊息是：身為一個自主的人，有權表達她對自身疾病的看法。重要的是，幫助病患去確認她自己的感受，而源自這些感受的行動與決定，應被承認與尊重。治療師能幫助病患探索各種選擇，但應避免告訴她該如何做(Chessick 1985)。在治療早期，使用這種同理的、建立自我的和支持性的方式，將能促使治療師被內(nèi)射為一個良性的客體。布魯區(qū)(Bruch 1987)建議強調(diào)正向的部分，將治療理解為病人可以從中發(fā)現(xiàn)自己正向特質(zhì)的經(jīng)驗，她承認自己的方式與寇哈特(Kohut's 1984)的自體心理學有相似之處。卻斯克(Chessick 1985)也表示，通往無意識沖突的洞見并未提供這些病患一條邁向治愈的康莊大道，即使是對詮釋抱持較樂觀態(tài)度的波利斯，也建議治療師保留詮釋，直到病患自己發(fā)現(xiàn)。波利斯(Boris 1984a)甚至倡導一種“對著空氣”而非對著病患說話的方式，以維持治療關系的距離，并尊重病患的界線。在此，詮釋像是在傳達一種假設，比較類似和一個想象中的同事討論，而非直接對著病患作出最后宣判。

　　三、謹慎監(jiān)控反移情。

　　厭食癥患者普遍都相信，她們的父母之所以希望她們增加體重，是為了不被別人視為失敗的父母(Powers 1984)。治療師可能因相似的狀況而感到焦慮，特別是身處一個整體治療團隊當中，如果病患無法增加體重，治療師可能會開始覺得別人會批評其工作。這種反移情可能致使治療師掉進認同病患父母的陷阱當中。個別心理治療理想的進行方式，應該由另一位治療者來監(jiān)測體重的增加，讓心理治療師得以自由地探索病人內(nèi)在的心理議題。當必須住院控制體重時，醫(yī)院的精神科醫(yī)師可以處理進食的問題，而心理治療師則繼續(xù)在醫(yī)院中進行心理治療工作。在此種安排下，心理治療師能夠與整個團隊一起有效地工作。

　　休斯(Hughes 1997)出色地描述了在治療厭食癥病患時會遭遇的典型反移情兩難。如同病患總讓父母試著幫忙卻不斷失敗一樣，她們也讓治療師掉入這個角色。病患經(jīng)常將自己表現(xiàn)的希望與治療合作，接著卻又阻撓治療師協(xié)助她。實際上，和厭食癥患者之間的治療同盟關系，遠比表面上看起來的薄弱許多，治療師必須克服這種被病患愚弄的挫折感受。在處理反移情時，治療師應提醒自己，病患將治療的進展視作等同于和家人分離以及長大，而這兩者對病患而言都具有高度威脅性。因為病患以死作為玩弄的手段，使治療師內(nèi)心焦慮不己，病患卻又常常否認有自殺意向，這更加令人挫折。如同家人可能感覺到的精疲力竭、憤怒，以及在無意識里產(chǎn)生謀殺病患的愿望一樣，治療師也可能經(jīng)驗到失望、謀殺的狂怒，覺得只有自己可以完全體會到病患的毀滅性。

　　四、檢視認知的扭曲。

　　治療師應以不帶批判的態(tài)度，與病患共同探討對體型的錯誤感知，和不合邏輯的認知信念。威陶席克和葛瑞(Vitousek and Gray 2005)強調(diào)，布魯區(qū)用以挑戰(zhàn)不合邏輯之推論和錯誤假設的方式，與現(xiàn)今廣泛被接受的認知治療原則很相似。心理治療師必須教育病患，幫助病患了解饑餓對認知所造成的影響。然而，治療師必須做到在教育病患時，不要求改變�；蛘撸�治療師可以單純只探討病患的選擇所造成的后果。

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