醫(yī)患協(xié)議書格式參考

　　甲方：xxxxxx 身份證號：

　　乙方：患者及家屬： 身份證號：

　　尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！

　　特定如下協(xié)議：

　　1、乙方患者疾稱名稱（）。

　　2、甲方能保證（ ）治愈。

　　3、甲方要求乙方注意事項（）。

　　4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（ ）。

　　5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾�。┑�.診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。

　　6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。

　　7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。

　　本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

　　甲方（醫(yī)生簽字）：

　　乙方（患者簽字）：

　　年 月 日

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