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公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議
在學(xué)習、工作生活中，協(xié)議使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議，希望對大家有所幫助。
公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議1
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準__________轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、經(jīng)過商議后，轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指指定的醫(yī)院總部。凡是在商議醫(yī)院進行的轉(zhuǎn)診項目并在規(guī)定的轉(zhuǎn)診時限內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，將按照公費醫(yī)療的規(guī)定進行報銷。然而，在該醫(yī)院的分部、分院、聯(lián)合病房以及其他非商議醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目，以及超出本次轉(zhuǎn)診時限的費用，將不被納入公費醫(yī)療的報銷范圍。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的`規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、需要您提供更多詳細信息或指導(dǎo)來修改內(nèi)容。
五、病人在返回昌城后，需在15天內(nèi)攜帶轉(zhuǎn)診介紹信、相關(guān)發(fā)票（門診附帶病歷和處方，住院附帶出院小結(jié)和費用明細清單），以及省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單到省公費醫(yī)療醫(yī)藥費審核辦公室進行審核和報銷。若由于資料不全而無法通過審核，請在一個月內(nèi)補充完整資料后再次提交審核申請，逾期將不予受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫(yī)辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日
公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議2
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準同志轉(zhuǎn)
醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為________月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院總部，只有在接受商定醫(yī)院和轉(zhuǎn)診項目時，且在規(guī)定的轉(zhuǎn)診時限內(nèi)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用，才符合公費醫(yī)療的報銷規(guī)定。在該醫(yī)院分支機構(gòu)、分院、聯(lián)合病房以及其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目，以及超過本次轉(zhuǎn)診時限的費用，均不納入公費醫(yī)療的報銷范圍。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施?妒〖豆?費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉(zhuǎn)診的一般醫(yī)療項目按照當?shù)匾?guī)定的收費標準進行報銷，如果超過規(guī)定標準的部分需要個人自行承擔。對于外省治療的住院床位費用，其報銷標準不得超過本省內(nèi)同類人群的'最高標準（例如普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、需要向省級公費醫(yī)療管理機構(gòu)提出申請，才能報銷高額診療項目（包括單項費用大于或等于1000元的檢查項目）。未經(jīng)批準或不屬于我省公費醫(yī)療范圍的項目將不予報銷。對于符合我省公費醫(yī)療范圍但費用超過標準的項目，將按照我省標準進行結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
代表(簽字)：_________ 代表(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議3
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、經(jīng)過商議后，轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指指定的醫(yī)院總部。凡是在商議醫(yī)院進行的轉(zhuǎn)診項目并在規(guī)定的轉(zhuǎn)診時限內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，將按照公費醫(yī)療的規(guī)定進行報銷。然而，在該醫(yī)院的分部、分院、聯(lián)合病房以及其他非商議醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目，以及超出本次轉(zhuǎn)診時限的費用，將不被納入公費醫(yī)療的報銷范圍。
二、患者必須嚴格遵守本市省級公費醫(yī)療開支范圍以及省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。對于超出范圍的項目和藥品費用，個人需要自行承擔。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的費用標準報銷，超出部分由個人承擔。涉及轉(zhuǎn)往省外治療的.住院床位費，其報銷標準不得高于省內(nèi)同類人員的最高標準（普通人員每天X元，保健人員每天Y元）。
四、高價診療項目（包括單項費用達到或超過______元的檢查項目），需要提前向省級公費醫(yī)療管理部門提交申請，經(jīng)批準后方可計入公費醫(yī)療報銷范圍。未經(jīng)批準和不屬于我省公費醫(yī)療支出范圍的項目將不予報銷。對于屬于我省公費醫(yī)療支出范圍但費用高于我省標準的項目，將按照我省標準進行結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后需在______天內(nèi)，攜帶我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明細清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》，前往省公醫(yī)辦進行審核報銷。若材料不完整無法審核，則須在一個月內(nèi)補齊材料后再次提交審核申請，逾期將不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：________________
年________月________日
享受單位簽字（蓋章）：____________省公醫(yī)辦（蓋章）：
________年________月________日____________年________月________日
公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議4
根據(jù)省級醫(yī)院的建議，并經(jīng)過患者的申請及所在單位的同意，省公共醫(yī)療保險辦公室批準同志轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院進行疾病的診斷和治療。轉(zhuǎn)診時限為一個月。
為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院總部，只有在接受商定醫(yī)院和轉(zhuǎn)診項目時，且在規(guī)定的轉(zhuǎn)診時限內(nèi)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用，才符合公費醫(yī)療的報銷規(guī)定。在該醫(yī)院分支機構(gòu)、分院、聯(lián)合病房以及其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目，以及超過本次轉(zhuǎn)診時限的費用，均不納入公費醫(yī)療的報銷范圍。
二、病人應(yīng)遵守《我施?省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》中規(guī)定的條款。超出范圍的醫(yī)療項目和藥品費用需由個人自行承擔。
三、轉(zhuǎn)診的一般醫(yī)療項目按照當?shù)匾?guī)定的`收費標準進行報銷，如果超過規(guī)定標準的部分需要個人自行承擔。對于外省治療的住院床位費用，其報銷標準不得超過本省內(nèi)同類人群的最高標準（例如普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、需要向省級公費醫(yī)療管理機構(gòu)提出申請，才能報銷高額診療項目（包括單項費用大于或等于1000元的檢查項目）。未經(jīng)批準或不屬于我省公費醫(yī)療范圍的項目將不予報銷。對于符合我省公費醫(yī)療范圍但費用超過標準的項目，將按照我省標準進行結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
年月日
享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：
年月日
公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議5
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準____轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)進行疾病診斷和治療服務(wù)，如果需要轉(zhuǎn)診其他醫(yī)療機構(gòu)，請在接受初步診斷的一個月內(nèi)完成轉(zhuǎn)診手續(xù)。為了便于您享受轉(zhuǎn)診費用報銷的便利，我們特別制定以下協(xié)議：
一、經(jīng)過商議后，轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指指定的醫(yī)院總部。凡是在商議醫(yī)院進行的轉(zhuǎn)診項目并在規(guī)定的轉(zhuǎn)診時限內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，將按照公費醫(yī)療的規(guī)定進行報銷。然而，在該醫(yī)院的分部、分院、聯(lián)合病房以及其他非商議醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目，以及超出本次轉(zhuǎn)診時限的費用，將不被納入公費醫(yī)療的報銷范圍。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施?妒〖豆?費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉(zhuǎn)診的一般醫(yī)療項目根據(jù)當?shù)匾?guī)定的.收費標準來報銷，超出標準的部分由個人承擔。對于省外治療的住院床位費用，其報銷標準不得高于省內(nèi)同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、需要您提供更多詳細信息或指導(dǎo)來修改內(nèi)容。
五、病人在返回昌城后，需在15天內(nèi)攜帶轉(zhuǎn)診介紹信、相關(guān)發(fā)票（門診附帶病歷和處方，住院附帶出院小結(jié)和費用明細清單），以及省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單到省公費醫(yī)療醫(yī)藥費審核辦公室進行審核和報銷。若由于資料不全而無法通過審核，請在一個月內(nèi)補充完整資料后再次提交審核申請，逾期將不予受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：____________________年________月________日
享受單位簽字（蓋章）：________________省公醫(yī)辦（蓋章）：
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