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離婚協(xié)議書

時間:2024-10-19 08:59:42 曉麗 協(xié)議書范本 我要投稿

離婚協(xié)議書范本10篇

  在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議書使用的情況越來越多,協(xié)議書協(xié)調著人與人,人與事之間的關系。大家知道協(xié)議書的格式嗎?以下是小編收集整理的離婚協(xié)議書范本,僅供參考,歡迎大家閱讀。

離婚協(xié)議書范本10篇

  離婚協(xié)議書 1

  協(xié)議人:________,住址:________________

  協(xié)議人:________,住址:________________

  協(xié)議人雙方于_______年_______月_______日在_______(結婚登記機關)辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,雙方同意離婚并達成如下協(xié)議:

  一、雙方自愿離婚。

  二、對子女撫養(yǎng)問題。

  子女撫養(yǎng)的歸屬,撫養(yǎng)費的確定,包括撫養(yǎng)的費用、支付的具體時間、地點、特別約定等(子女與何方共同生活,未與子女共同生活的一方對子女養(yǎng)育應承擔的.費用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同財產(chǎn)的擁有及其分割情況

  ___________________________________

  包括房產(chǎn)、交通工具、家用物品、各種存款和有價債券等等的數(shù)量等等。

  四、夫妻雙方共同債權、債務的享有和清償情況。

  五、對生活困難一方的經(jīng)濟幫助的方法、期限。

  六、未與子女共同生活的一方探視權和對孩子教育權利義務的行使,以及另一方協(xié)助的約定。

  七、其他需要在協(xié)議中明確的事項

  本協(xié)議一式__份,雙方各執(zhí)__份,婚姻登記機關存檔__份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  協(xié)議人:_______協(xié)議人:_______

  ___年___月___日___年___月___日

  離婚協(xié)議書 2

  男方姓名:______

  出生日期:__________

  民族:______

  身份證號:________________________

  住址:__________________

  女方姓名:______

  出生日期:__________

  民族:______

  身份證號:________________________

  住址:__________________

  雙方于____年__月__日在___________民政局辦理了結婚登記手續(xù)。并生有一男孩,取名:______,____年__月__日出生。

  現(xiàn)因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿離婚一事達成如下協(xié)議。

  一,雙方自愿解除夫妻關系。

  二,婚生子______由男方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間,男方承擔婚生子的撫養(yǎng)費(包括醫(yī)療費,教育費,保險費)。

  男方應悉心撫養(yǎng)婚生子,不得有虐待,遺棄,家庭暴力行為。

  女方每個月可以探望婚生子2次,也可以到學校探望,每周可與婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有協(xié)助的義務。探望權的行使以不影響學業(yè)為準。

  三,財產(chǎn)分割

  (1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定。

  (2)女方自離婚證領取之日起,取得下列夫妻之間共同財產(chǎn)的所有權,彩電一臺,洗衣機一臺,家具一套,飲水機一臺,沙發(fā)一套。梳妝臺一個,儲存柜一套。生活用品?傆嫾s8000元。女方自愿放棄,

  (3)雙方確認無其它共同債權,無共同債務。

  四,離婚后,一方不得干擾另一方生活,方完全民事行為能力的`人。

  五,雙方確認對方完全民事行為能力的人,能夠自行處分自己的行為和財產(chǎn)。

  六,本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后,待有效得法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫,欺詐,誤解情形。

  七,本協(xié)議書一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  男方:_________(簽字)女方:_________(簽字)

  ___年___月___日 ___年___月___日

  離婚協(xié)議書 3

  甲方(男方)姓名:______

  性別:______

  身份證號碼:______

  住址:______

  乙方(女方)姓名:______

  性別:______

  身份證號碼:______

  住址:______

  甲乙雙方于______年______月______日在______市____區(qū)民政局登記結婚,甲乙雙方無財產(chǎn)、無子女。現(xiàn)因雙方____不和,導致夫妻雙方感情已然完全破裂,已無法繼續(xù)共同生活,故雙方自愿離婚并達成以下協(xié)議:

  第一條 甲乙雙方自愿協(xié)議離婚

  第二條 子女撫養(yǎng)

  甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有子女,故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

  第三條 夫妻財產(chǎn)分割

  甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有共同財產(chǎn),故不涉及分割共同財產(chǎn)。

  第四條 甲乙雙方婚前個人財產(chǎn)確認

  1. 甲方婚前人財產(chǎn)歸甲方個人所有

  2. 乙方婚前個人財產(chǎn)歸乙方個人所有

  第五條 債權債務處理

  1. 甲乙雙方在婚關系存續(xù)期間無共同債權、債務,故不涉及分割處理夫妻共同債權債務。

  2. 如甲方或乙方存在個人債權債務,則由該方自行承擔,另一方不負任何形式法律責任。

  第六條 一方隱或轉移夫妻共同財產(chǎn)責任

  甲乙任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報、轉移、抽逃除上述個人婚前財產(chǎn)外,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

  第七條 幫助

  因生活困難,______同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金______元給______。上述應支付款項,均應于______年______月______日前支付完畢。

  第八條 違約責任約定

  付違約金______元給對方(按______支付違約金)。

  第九條 協(xié)議生時間約定

  本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

  第十條 爭議解決辦法

  如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  甲方(簽名):______乙方(簽名):__________

  ____________年______月______日

  離婚協(xié)議書 4

  男方(以下簡稱甲方):___________________

  女方(以下簡稱乙方):___________________

  甲乙雙方于____年____月____日經(jīng)登記結婚。現(xiàn)鑒于雙方夫妻感情確已破裂,經(jīng)協(xié)商一致,就離婚相關事宜達成如下協(xié)議。

  一、現(xiàn)雙方一致同意解除婚姻關系。

  二、夫妻共同財產(chǎn)及分割:

  1、夫妻共同財產(chǎn)主要為登記產(chǎn)權人為____、______的位于___市___區(qū)___村___的商品房(套內(nèi)面積約為___平方米),含裝飾裝修。

  2、對財產(chǎn)分割的'意見

  2.1甲乙雙方的婚前財產(chǎn)及夫妻關系存續(xù)期間的個人財產(chǎn)歸各自所有,雙方對各自所有物并無爭議;

  2.2乙方同意甲方獨自享有位于____市____區(qū)____的商品房____%的產(chǎn)權(含家具家電等);

  甲方補償乙方人民幣____萬元(大寫:____________________萬元整)。

  三、雙方婚生女兒____由乙方負責撫養(yǎng)(即跟隨其共同生活),甲方按月支付小孩撫養(yǎng)費___元。

  四、本協(xié)議的男女雙方自愿簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應承擔相應的法律責任。

  我們自愿離婚,雙方均具有完全民事行為能力。完全同意本協(xié)議的各項安排,亦無其他不同意見。

  本協(xié)議一式三份,男女雙方各執(zhí)一份。婚姻登記機關存檔一份。

  本協(xié)議由男女雙方簽字,自取得《離婚證》之日起生效。

  男方簽字:__________________女方簽字:__________________

  __________年________月______日__________年________月______日

  離婚協(xié)議書 5

  協(xié)議人:

  協(xié)議人:

  協(xié)議人雙方于____年____月____日登記結婚,____年____月____日生育一子,取名____ ,F(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂,經(jīng)雙方協(xié)商一致,自愿離婚、財產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達成如下協(xié)議:

  一、與自愿離婚。

  二、兒子由撫養(yǎng),由每月給付撫養(yǎng)費元,在每月號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后有關費用雙方日后重新協(xié)商。

  三、夫妻有座落在____路____號樓房一套,價值人民幣____萬元,現(xiàn)協(xié)商歸____所有,由一次性給付現(xiàn)金____萬元。房內(nèi)家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價____萬元,歸____所有,向畢某支付____萬元。

  四、夫妻無共同債權及債務。

  五、可在____時間接兒子到其居住地,于____時間送回居住地;如臨時探望,可提前____天與協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商辦法進行探望。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  協(xié)議人:

  協(xié)議人:

  ____年____月____日

  離婚協(xié)議書 6

  立協(xié)議人:

  男方:_________________出生日期:_________________

  身份證號:_________________

  女方:_________________出生日期:_________________

  身份證號:_________________

  雙方于_______年______月______日登記結婚。現(xiàn)因感情破裂,自愿離婚,經(jīng)過雙方商定,對有關事項達成以下協(xié)議:

  一、子女撫養(yǎng):_________________(子女姓名、出生日期、身份證號、歸屬撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費)

  二、財產(chǎn)、房產(chǎn)分割:_________________(房子地址,需與房產(chǎn)證地址完全一致,房產(chǎn)證號、房子是誰名下、歸誰所有、是否需要過戶;)

  三、債券債務處理:_________________(對婚后共同債券債務做出負責人的處理)

  四、其他協(xié)議及需要說明的情況:_________________

  上述協(xié)議事項雙方保證切實履行:協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞,欺騙,責任自負。

  男方(簽名):_________________

  女方(簽名):_________________

  _______年______月______日

  離婚協(xié)議書 7

  協(xié)議人:________,男,________年____月____日出生,住________市___________路___________號。

  協(xié)議人:________,女,________年____月____日出生,住________市___________路___________號。

  協(xié)議人________________雙方于________年____月____日在________區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。________年____月____日生育兒子___________。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

  一、________與________自愿離婚。風險提示:撫養(yǎng)費的約定

  一般而言,無特殊情況(例如孩子喪失或部分喪失勞動能力)離婚協(xié)議對撫養(yǎng)費的約定是給付到孩子18周歲或自主生活為止。但在現(xiàn)實情況中,上大學甚至大學畢業(yè)后仍不能完全自主生活的孩子很普遍。如果你們對撫養(yǎng)期限沒有約定,則默認撫養(yǎng)費支付至高中教育完畢;在你們對撫養(yǎng)期限有明確約定的情況下,適用你們的約定。比如,你們約定支付撫養(yǎng)費至孩子大學畢業(yè)止,若一方在孩子上大學后拒不履行,孩子有權根據(jù)離婚協(xié)議向其主張撫養(yǎng)費用。

  二、兒子方________由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,在每月5號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。風險提示:財產(chǎn)分割的約定

  如果擔心對方還有你不知道的存款,不建議簡潔的約定各自財產(chǎn)歸各自所有。因為,這樣離婚后即使你又知道他還有銀行存款,也很難要求分割,畢竟,你已經(jīng)同意離婚時各自名下的存款歸各自所有。

  建議你們在離婚協(xié)議中,將截止到離婚協(xié)議簽訂之時,雙方名下的銀行存款情況詳細列出,包括開戶行、開戶名、賬號、存款余額、幣種等。這樣,離婚后一方若發(fā)現(xiàn)另一方?jīng)]有記載在離婚協(xié)議上的存款,便可以通過訴訟形式要求分割甚至要求故意隱匿一方予以少分甚至不分。

  三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在________路________小區(qū)________室商品房一套,價值人民幣80萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方________所有,由女方一次性給付男方________現(xiàn)金38萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的`

  第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

  四、夫妻無共同債權及債務。若有債務,在誰的名下則由誰來承擔。風險提示:探視權的約定在離婚協(xié)議中,探視權往往不被當事人所重視,只是在離婚協(xié)議中簡單寫上孩子歸某方撫養(yǎng),對于探視的時間、地點、方式有明確約定的不多,導致離婚后一旦產(chǎn)生爭議,還要再次通過法院確認,增加了當事人的經(jīng)濟成本和時間成本。因此,你必須十分重視離婚協(xié)議中關于子女探視權的相關規(guī)定,并作出明確約定,要強調細節(jié)。

  五、________可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回________居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與________協(xié)商,達成一致意見后方可探望。本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  男方簽字:________

  ________年____月____日

  女方簽字:________

  ________年____月____日

  離婚協(xié)議書 8

  男方:______________,男,

  ______族,______年______月______日出生,

  身份證號碼:____________________

  女方:______________,女,______族,

  ______族,______年______月______日出生,

  身份證號碼:____________________

  男方______________與女方_______于_______年______________月認識,于_______年_______月_______日在______________登記結婚,于_________年_________月_________日生育一子,名__________________,F(xiàn)因男方有婚外情致使夫妻感情破裂,已無和好可能,經(jīng)男女雙方自愿協(xié)商一致,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男方______________與女方______________自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

  兒子_____________撫養(yǎng)權歸女方,由女方______________撫養(yǎng)攜帶,男方_______每月支付撫養(yǎng)費人民幣______________元至兒子年滿18周歲止。男方應于每月_______日前將撫養(yǎng)費______________元交給女方或付至女方提供的銀行帳戶;如男方有任何一月逾期十天未足額支付撫養(yǎng)費的,女方有權要求男方提前一次性全部付清兒子______________的所有撫養(yǎng)費(從未足額支付撫養(yǎng)費當月起計至兒子年滿18周歲止,按每月______________元計算)給女方,男方不得拒絕。如兒子年滿18周歲仍在讀書的,兒子就讀高中期間男方仍應按月支付______________元撫養(yǎng)費,兒子就讀大學期間的學雜費、生活費等費用由男、女雙方各承擔一半。

  男方每星期可探望兒子一次,具體探望方式:男方于每周六上午十點到女方住處接走兒子,第二天即周日下午三點前將兒子送回到女方住處。如遇特殊情況影響男方探望的,女方應提前告知男方。對于兒子的探望,雙方應在不影響兒子學習、生活的前提下,互相溝通和配合。

  三、財產(chǎn)的處理:

  (1)房屋:夫妻共同所有的位于_____________________房房屋所有權(房地產(chǎn)權證號:_____________________號)全部歸女方所有。因該房產(chǎn)權現(xiàn)登記在男方______________名下,男方應于本協(xié)議生效之日起一個月內(nèi)協(xié)助辦理將該房產(chǎn)權過戶至女方______________個人名下,過戶費用由男方負責。如男方在上述期限內(nèi)不予協(xié)助辦理的,應支付違約金人民幣______________元給女方。

  因男方戶口現(xiàn)在______________房,男方承諾于本協(xié)議生效之日起一個月內(nèi)將戶口遷到其所在單位駙馬府。如男方未能按期將戶口遷出的,應支付違約金人民幣______________元給女方。

  (2)股票:男方______________名下現(xiàn)有股票“良心未泯”(證券代碼:____________________)______________股、市值人民幣______________元,男方應于本協(xié)議生效當日一次性支付補償款人民幣______________元給女方,男方付清補償款后,上述股票“良心未泯”歸男方所有。如男方未能按期付清補償款的,應支付違約金人民幣______________元給女方。

  (3)存款:男方______________下現(xiàn)有銀行存款人民幣______________元,雙方各分一半為_______元,男方應于本協(xié)議生效當日一次性支付人民幣______________元給女方。如男方未能按期付清該款的,應支付違約金人民幣______________元給女方。女方______________名下的.銀行存款歸女方所有。

  四、債務的處理:

  男、女雙方確認沒有任何共同債務;任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。雙方也沒有共同債權。

  五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任:

  男、女雙方確認夫妻共同財產(chǎn)已在本協(xié)議書第三條明確列明。除上述房屋、股票及銀行存款外,并無其他共同財產(chǎn),任何一方均應保證以上所列全部共同財產(chǎn)的真實性。

  本離婚協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎,任何一方不得隱瞞、轉移、變賣夫妻共同財產(chǎn)。如任何一方有隱藏、轉移、變賣、毀損、揮霍夫妻共同財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱藏、轉移、變賣、毀損、揮霍的財產(chǎn)的全部份額,隱藏、轉移、變賣、毀損、揮霍方無權分割該財產(chǎn)(如該財產(chǎn)已不存在的,過錯方應予以全額賠償)。

  六、鑒于男方有婚外情導致雙方離婚,男方同意一次性支付女方精神損害賠償金人民幣______________元,男方應于本協(xié)議生效之日起十天內(nèi)付清給女方。如男方未能按期付清的,應支付違約金人民幣______________元給女方。

  七、雙方確認男、女雙方均具有完全民事行為能力,且本協(xié)議是在經(jīng)過充分協(xié)商,并在自愿、平等的基礎上簽訂的,是雙方的真實意思表示,雙方均無不同意見。

  八、本協(xié)議一式_______份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。本協(xié)議自雙方到婚姻登記機關辦理離婚手續(xù)領取《離婚證》后生效。

  男方:______________女方:______________

  簽名:______________簽名:______________

  _______年______月______日_______年______月______日

  離婚協(xié)議書 9

  男方:____________,男,_______族,_______年_______月_______日生,住址______________,聯(lián)系電話______________,身份證號碼:_____________________

  女方:____________,女,_______族,_______年_______月_______日生,住址______________,聯(lián)系電話______________,身份證號碼:_____________________

  男方與女方于_______年_______月認識,于_______年_______月_______日在登記結婚,婚后于_______年_______月_______日生育一______________兒子/女兒,名______________。因致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

  兒子/女兒由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,男方應于_______年_______月_______日前一次性支付______________元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費______________元,男方應于每月的______日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的_____________銀行帳號:_____________________。

  在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的'孩子。(男方每星期休息_______可探望女兒_______次或帶女兒外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每周探望的時間不少于_____天。)

  三、夫妻共同財產(chǎn)的處理:

 、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共______________元,雙方各分一半,為______________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應于_______年_______月_______日前一次性支付元給女方/男方。

 、品课荩悍蚱薰餐械奈挥赺____________的房地產(chǎn)所有權歸_______方所有,房地產(chǎn)權證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后_____個月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由_____方負責。______方應于_______年_______月_______日前一次性補償房屋差價______________元給_______方。

 、瞧渌敭a(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

  四、債務的處理:

  雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(方于_______年_______月_______日向_____________所借債務由方自行承擔)

  五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任:____________________________

  六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:____________________________

  七、違約責任的約定:

  任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金_______元給對方(/按支付違約金)。

  八、協(xié)議生效時間的約定:

  本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

  九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向____________人民法院起訴。

  男方:__________________ 女方:__________________

  ________年_______月_____日 _______年_____月_____日

  離婚協(xié)議書 10

  甲方(男方):______________身份證號:________________住址:______________

  乙方(女方):______________身份證號:________________住址:______________

  雙方在平等、自愿的基礎上,經(jīng)過充分的協(xié)商,現(xiàn)就男方離婚后自愿放棄子女撫養(yǎng)權等相關事宜達成協(xié)議如下:_________________

  一、女(男)兒_____自_______年______月______日起由女方_____撫養(yǎng),直至年滿18周歲,其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監(jiān)護。

  二、被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費及支付方式

  1.男方_____每年支付撫養(yǎng)費_____元,不承擔具體撫養(yǎng)。

  2.男方應于每年的_______月_______日前將兒子(女兒)的`撫養(yǎng)費匯至女方指定的銀行帳號。

  三、探視權

  1.男方對孩子___________享有探望權。

  2.探望時間及方式,沒有撫養(yǎng)的一方每個月可以探望次。

  3.探望之前,必須先經(jīng)與女方電話聯(lián)系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

  四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協(xié)商解決。

  五、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續(xù),戶口遷移手續(xù)自本協(xié)議簽訂后三個月內(nèi)辦理完畢。

  六、本協(xié)議自雙方簽字后生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  _______年______月______日

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