醫(yī)院委托書(shū)格式

時(shí)間：2024-07-13 06:59:38 委托書(shū) 我要投稿

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醫(yī)院委托書(shū)格式

　　委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷性。在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中使用委托書(shū)的情況與日俱增，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)院委托書(shū)格式，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)院委托書(shū)格式

醫(yī)院委托書(shū)格式 1

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院委托書(shū)格式 2

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號(hào)：

　　電話：

　　委托人：_________身份證號(hào)：_________電話：

　　______年_________月_________日

醫(yī)院委托書(shū)格式 3

　　委托人（患者本人）：_________性別_________年齡

　　有效證件號(hào)碼：_________住址：

　　受托人：_________性別_________年齡_________聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：_________住址：_________與患者關(guān)系：_________□配偶_________□子女_________□父母_________□其他近親屬_________□同事_________□朋友_________□

　　本人于_________年_________月_________日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由_________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________（手�。________年_________月_________日

　　受托人簽名：_________（手印）_________年_________月_________日

醫(yī)院委托書(shū)格式 4

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號(hào)碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

　　有效證件號(hào)碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_______________（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分

　　受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分

　　醫(yī)師簽名：xxx

　　談話地點(diǎn)：xx年xx月xx日x時(shí)x分

醫(yī)院委托書(shū)格式 5

　　科室：__________

　　床號(hào)：__________

　　住院號(hào)：_________

　　患者姓名：_________

　　性別：_________

　　年齡__________歲，因__________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。

　　住院期間我委托__________________負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。_________代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手�。篲________身份證號(hào)：_________住址：

　　聯(lián)系電話：

　　簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分

　　代理人簽名（手印）：_________身份證號(hào)：_________住址：

　　聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：

　　簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分

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