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手術(shù)委托書
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔。隨著社會一步步向前發(fā)展，我們在許多事務(wù)中都可能會用到委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的手術(shù)委托書，希望對大家有所幫助。
手術(shù)委托書1
孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案
1、診斷
2、擬實施的醫(yī)療方案名稱：
（1）自然分娩
�。�2）會陰切開助產(chǎn)
（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3、麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4、擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：
分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
（1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕�(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�復(fù)雜的、相對時間較長的'變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷�、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫(yī)師聲明
1、根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。
2、我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項：
�。�1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
�。�3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3、我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：
手術(shù)委托書2
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話：
身份證號：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話：
身份證號：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；
�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手�。__年___月___日受委托人簽名：（手印）___年___月___日
醫(yī)患溝通知情同意書
科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的`相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
手術(shù)委托書3
姓名：
年齡：
床位：
住院號：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為___（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的'代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時間：___年___月___日
手術(shù)委托書4
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：（手�。__年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書5
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號碼：
現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項。
四、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的'房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指�。簵頮_______
時間：____年___月___日
手術(shù)委托書6
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話身份：
證號受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話身份證號：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的.診療活動
能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；
⑤本人暫時無
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手�。┠�
月日受委托人簽名：
�。ㄊ钟。__年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
手術(shù)委托書7
姓名：
年齡：
床位：
住院號：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為___（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的.了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時間：___年___月___日
手術(shù)委托書8
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書9
患者姓名_______
性別_____
年齡____
科別______
病案號___________
本人于___年___月___日
因病入___________醫(yī)院。
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：
性別年齡：
有效證件號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
患者關(guān)系：
□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時；
□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的.患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：___年___月___日時分簽字地點：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：_________
身份證號碼：_______________________________
簽字時間：___年___月___日時分簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
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