患者授權委托書11篇

　　如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協(xié)議。在當今社會生活中，越來越多的事務需要用到委托書，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？下面是小編為大家收集的患者授權委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

患者授權委托書1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

患者授權委托書2

　　]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號

　　委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的`

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日

　　受委托人簽名： 日期： 年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書

　　需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面

患者授權委托書3

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的'代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：___________

患者授權委托書4

　　姓名住院號

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的'關系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　年月日時分

　　備注

　　醫(yī)院門診號________

　　科室_______________手術知情同意書住院號_________

　　患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,

　　術前診斷(擬診)為_____________________________________________________

　　建議(擬)施_______________________________________________________手術,

　　并將術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：

　　醫(yī)師簽名：__________

　　上述情況已明知,同意手術治療.

　　患者本人簽名:____________________

　　或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________

　　或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權委托書5

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的.診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

　　本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　患者簽名： 年 月 日

　　受托人簽名： 年 月 日

患者授權委托書6

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

患者授權委托書7

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的.特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書8

　　委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

　　電 話 身份證號

　　受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址

　　電 話 身份證號

　　本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的'診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　�、郾救藢儆诠�費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日

　　受委托人簽名： （手�。� 年 月 日

患者授權委托書9

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

患者授權委托書10

　　茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名： 性別： 年齡：

　　工作單位： 職業(yè)： 住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　代理人姓名： 性別： 年齡：

　　工作單位： 職業(yè)： 住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　委托人簽名：

　　時間： 年 月 日 時 分

　　代理人簽名：

　　時間： 年 月 日 時 分

患者授權委托書11

　　患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

　　本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的'簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：

　　簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

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