患者授權(quán)委托書(匯編15篇)
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多,你所見過的委托書是什么樣的呢?下面是小編為大家收集的患者授權(quán)委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
患者授權(quán)委托書1
犍為縣人民醫(yī)院:
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間,我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的`全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí),其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行,接受電話隨訪等)止。
委托授權(quán)人(患者):
年 月 日 時(shí) 分
我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。
被授權(quán)人姓名:
性別:
年齡:
身份證號(hào):
家庭住址:
聯(lián)系電話:
與委托人關(guān)系:
年 月 日 時(shí) 分
患者授權(quán)委托書2
患者姓名xxxx,性別,年齡,科別xxxx,病案號(hào)xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。
委托人:xx
受托人:xx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書3
委托人:___________
受托人:___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號(hào)___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。
委托人:___________
受托人:___________
日期:_____________
患者授權(quán)委托書4
委托人:___________
受托人:___________
本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
、賹(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人:___________
受托人:___________
日期:___________
患者授權(quán)委托書5
委托人:____________________
受托人:____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他:_____________
委托人聲明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
患者授權(quán)委托書6
委托人(患者本人)情況:
姓名:_____________________性別:______年齡:______電話:_________________________________身份證號(hào)碼:____________________________________________住址:____________________________________________________________________
受托人情況:
姓名:_____________________性別:______年齡:______電話:____________________________________身份證號(hào)碼:___________________________________________住址:________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院,為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的`診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托__________________作為我的代理人,授權(quán)其:
。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏;
(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí);
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);
本人暫時(shí)無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
患者簽名:___年___月___日
受托人簽名:___年___月___日
患者授權(quán)委托書7
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號(hào)
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡
有效證件號(hào)碼(身份證):
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件(身份證)號(hào)碼:
與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。
患者簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
患者授權(quán)委托書8
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人(患者本人):_______
受委托人:______________
________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書9
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的`患者,為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他(她)本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán),包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字:______ ___身份證號(hào)碼:_______________________________ 簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
患者授權(quán)委托書10
委托人(患者)姓名:
性別:
年齡:
床號(hào):
身份證號(hào)碼:
電話號(hào)碼:
住址:
受委托人姓名:
性別:
年齡:
與患者關(guān)系:
與委托人關(guān)系:
地址:
身份證號(hào)碼:
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:
。1)了解本人病情,對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
。4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
。5)需要采用對(duì)身體有傷害的'特殊檢查、操作時(shí)。
。6)需要輸注血液及血液制品時(shí)。
。7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
。8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
。9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
。10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人(患者)簽名:
(指。
日期:
受委托人簽名:
。ㄖ赣。
日期:
注:本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
患者授權(quán)委托書11
茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名:____________
委托人簽名:____________
時(shí)間:________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書12
姓名住院號(hào)
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的'關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時(shí)分
備注
醫(yī)院門診號(hào)________
科室_______________手術(shù)知情同意書住院號(hào)_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,
術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),
并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明:
醫(yī)師簽名:__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________
或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
患者授權(quán)委托書13
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托xx作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的.簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。
委托人(患者)簽名或手。簒x
受委托人簽名:xx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書14
患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號(hào)xx
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人(患者本人):xx
受委托人:xxxx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書15
委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址
電 話 身份證號(hào)
受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
電 話 身份證號(hào)
本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的.知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權(quán)其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
、賹(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí); ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí); ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委 托 人簽名: (手。 年 月 日
受委托人簽名: (手。 年 月 日
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