醫(yī)院委托書15篇
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在辦理事務(wù)和工作生活中,委托書在處理事務(wù)上的使用越來越廣泛,在寫之前,可以先參考范文,以下是小編幫大家整理的醫(yī)院委托書,歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院委托書1
患者姓名:
性別:
年齡:
病歷號(hào):
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
醫(yī)院委托書2
科室:XXX
床號(hào):XXX
住院號(hào):XXX
患者姓名:XX
性別:XXX
年齡:XX歲
因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印):XXXX
身份證號(hào):XXXX
住址:XXXX
聯(lián)系電話:XXXXX
簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分
代理人簽名(手。篨XXX
身份證號(hào):XXX
住址:XXXX
聯(lián)系電話:XXX
與患者關(guān)系:XXXXXX
簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分
醫(yī)院委托書3
委托人(患者本人):_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號(hào)碼: _________________住址:_________________
受托人:_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話:_________________
有效證件號(hào)碼:_________________ 住址: _________________與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名:_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
醫(yī)院委托書4
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng):
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的',由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院委托書5
_____________(招標(biāo)方名稱):
_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人,參加貴方組織的項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號(hào):__________________________)的招標(biāo)活動(dòng),全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
法人代表簽字:__________________________(法人公章)
投標(biāo)方名稱(公章):__________________________
日期:年月日
附:投標(biāo)方代表姓名:__________________________(印刷體、簽字)
職務(wù):__________________________
身份證號(hào)碼:__________________________
詳細(xì)通訊地址:__________________________
郵政編碼:__________________________
傳真:__________________________
電話:__________________________
醫(yī)院委托書6
委托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼:
住址:
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名:xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院委托書7
姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號(hào):_____
委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____
有效證件號(hào)碼:_______________
住址:_______________
委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________
有效證件號(hào)碼:____________________
住址:____________________
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_______________(或手印)xx年x月x日x時(shí)x分
受托人簽名:xxx(或手印)xx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)師簽名:xxx
談話地點(diǎn):xx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)院委托書8
科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲,
因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____
聯(lián)系電話:____
簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分
代理人簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____
聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____
簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院委托書9
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng):
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人:
20xx年x月x日
醫(yī)院委托書10
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人,其權(quán)限如下:
×××(具體說明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容,包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人:×××
×年×月×日
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2.說明
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權(quán)委托書,被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng),對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有:必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍,不能簡單寫“全權(quán)委托”,而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限,有無放棄、承認(rèn)訴訟請求的權(quán)利,有無反訴權(quán),有無和解權(quán)等。如果未寫明,則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的,超過這個(gè)范圍就是無效的。
醫(yī)院委托書11
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號(hào)碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯(lián)系電話:___________________
有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_________(手。_____年______月______日
受托人簽名:_______(手。_____年______月______日
醫(yī)院委托書12
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:____________
身份證號(hào):______________________
電話:___________________________
委托人:_________________________
身份證號(hào):______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書13
患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號(hào):XXX
委托人(患者本人):年齡
受托人:年齡聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬
□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:(手。┠暝氯
受托人簽名:(手。┠暝氯
醫(yī)院委托書14
患者姓名:______;
性別:__;
年齡:__;
病歷號(hào):______
委托人(患者本人): 年齡
受托人: 年齡 聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證號(hào)碼:
聯(lián)系電話:
受委托人姓名:
有效身份證件類別: 有效身份證號(hào)碼:
聯(lián)系電話:
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽: 受委托人簽:
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院委托書15
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;
性別:女;
民族:漢族
職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng):
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人:
____年____月____日
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