基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報授權(quán)的委托書
致：四川省藥品集中招標(biāo)采購交易監(jiān)督管理中心
我方?jīng)Q定參加四川省醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的'集中采購工作。
我方愿意按照規(guī)定遞交資料，并承諾所遞交的 頁資料真實有效，否則愿承擔(dān)由此而引起的一切后果。
我方保證按照《關(guān)于調(diào)整規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材簽訂掛網(wǎng)服務(wù)合同有關(guān)問題的通知》（川藥招辦〔20××〕82號）及你方的規(guī)定，按照每個品規(guī)180元繳納計算機信息處理費。
我方愿與四川省所有參加基本藥物采購的醫(yī)療機構(gòu)組織藥品配送，并承擔(dān)不送配所造成的一切責(zé)任。
我方申請參加基本藥物集中采購的藥品為：（根據(jù)申請藥品品規(guī)數(shù)添加,另加附件無效）
藥品名、劑型及規(guī)格:
藥品名、劑型及規(guī)格:
一、現(xiàn)我方授權(quán)委托下列藥品經(jīng)營企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人（下列兩種方式只能選擇一種）。
1、藥品經(jīng)營企業(yè)名稱：
法定代表人(簽字或蓋章)：
藥品經(jīng)營許可證號: 營業(yè)執(zhí)照號碼：
藥品經(jīng)營企業(yè)具體經(jīng)辦人姓名：
經(jīng)辦人電話：
經(jīng)辦人身份證號碼：
藥品經(jīng)營企業(yè)蓋章：
2、自然人姓名： 身份證號碼：
住 址： 聯(lián)系電話：
二、授權(quán)范圍：
代表我方參與上述藥品申報的如下工作：
1）遞交申報藥品的相關(guān)資料；
2）代表我方對上述藥品價格等信息進行確認，及在本采購期內(nèi)代表我方處理上述藥品的一切相關(guān)事宜；
3）代交申報品種的計算機信息處理費。
授權(quán)委托人（藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱）（蓋章）:
法定代表人(簽字或蓋章):
藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人:
藥品生產(chǎn)企業(yè)電話（必須填藥品生產(chǎn)企業(yè)座機）:
日期：20××年 月 日
注意：1、本委托書原則上不分頁，如分頁，每頁均需蓋有藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)鮮章，如無鮮章視為無效。藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人電話必須為生產(chǎn)企業(yè)座機電話,不得與授權(quán)人電話一致。
2、遞交本授權(quán)書時，被授權(quán)人需提交身份證復(fù)印件，并加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)鮮章。
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