醫(yī)院委托書格式模板
篇一:醫(yī)院委托書
委托書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人:身份證號:電話:
年 月 日
篇二:醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的' )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé)。
委 托 人 簽 名:
委托人身份證號:
代理人身份證號:
年 月 日
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