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醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)

時(shí)間:2021-01-15 14:50:22 委托書(shū) 我要投稿

2017醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)范本

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2017醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)范本

  醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)范本一:

  委托人姓名: 身份證號(hào)碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號(hào)碼:

  委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:

  代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)

  年 月 日

  (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

  醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)范本二:

  委托人(患者本人) :

  有效證件號(hào)碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:

  有效證件號(hào)碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

  受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

  醫(yī)院復(fù)印病歷委托書(shū)范本三:

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號(hào)碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日


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