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法院調(diào)解申請書
法院調(diào)解申請書一:
在填寫下面的申請表前,本人 保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內(nèi)容,并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。
我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會調(diào)解;4、律師和解;5、保險公司和解)。
申請人:
年 月 日
法院調(diào)解申請書二:
請人:姓名(或用人單位名稱)性別s0100
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人:姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由:因××××(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。
調(diào)解請求:
事實與理由:
為此,向××法院申請調(diào)解,請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
年月日
法院調(diào)解申請書三:
(199×)民終字第××號
上訴人(原審原告)李云,男,20XX年生,漢族,農(nóng)民,住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征,男,20XX年出生,漢族,學(xué)生,住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng),南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚,男,教師,住江浦縣新城中學(xué)宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店),住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。
法定代表人朱平,商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳康,江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝慶,男,江浦縣供銷合作社科長,住江浦縣供銷合作社宿舍。
案由:人身損害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20XX)江民初字第98號民事判決,向本院提起上訴,請撤銷原判,判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。
20XX年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤,次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸,致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷:李云為左上肢、右下肢10%面積Ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積Ⅱ°~Ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間,商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。
爾后,雙方就賠償問題協(xié)商未果,李云、李征于20XX年5月訴至原審法院,要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后,李云、李征不服,向本院提起上訴。
本案在審理過程中,經(jīng)本院主持調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議:
一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬元。扣除已付1萬元,余款3?2萬元,本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元,今年12月31日前給付5000元,20XX年6月30日前給付5000元,12月31日前給付5000元,20XX年6月30日前給付5000元,12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元,二審訴訟費50元,合計300元,商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元,李云負(fù)擔(dān)50元。
上述協(xié)議,符合有關(guān)法律規(guī)定,本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后,即具有法律效力。
審判長:沈平
審判員:
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