工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū)模板
隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？下面是小編收集整理的工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū)模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________級(jí)傷殘賠償金_______________元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金________________元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)___________元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)________________元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_(kāi)____年_____月_____日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名)：__________________
_____年____月_____日
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