醫(yī)療申請書
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的醫(yī)療申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療申請書1
xx 縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年 47 歲，家住 xx 縣 xx 鎮(zhèn) xx 村，家庭其他成員 4 人。 我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效， XX 年 5 月下旬急性發(fā)作， 在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤 手術，先后將近花去醫(yī)療費 5600 多元，親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元，結果手術費用超出農(nóng)村合療報銷范圍， 沒能報銷。 手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第二次手術是7 月3 日，手術費用 6900 多元。 短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近 25000 多 元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷 XX 多元，目前還在不斷服藥 治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術醫(yī)藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的.醫(yī)治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx 月xx 日
醫(yī)療申請書2
申請人：_______________________，女，漢族，現(xiàn)�。篲________________，聯(lián)系電話：_________________
訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________
被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院。地址：______________路_______________號，聯(lián)系電話：______________
法定代表人：______________，職務：_________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。
2、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定
3、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的.死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定
事實和理由
申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
桂林市象山區(qū)人民法院
申請人：_________________
委托代理人：________________
____年_____月_____日
醫(yī)療申請書3
一、醫(yī)療機構校驗申請書怎么寫
申請單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致;
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的`意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、�？萍夹g特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療申請書4
xx鄉(xiāng)民政辦：
我叫張xx，往年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一齊生活，現(xiàn)兩人年輕體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了根本的休息本領和生活自理本領。幾年來一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進展醫(yī)治，效果都不夢想。家里的.錢都花光了。真實沒方法，只好向親戚冤家求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫(yī)第二隸屬病院，由于經(jīng)濟困難，在病院做手術將開支儉省到最低，也花去醫(yī)療費近2萬元。這對一個年輕體弱夫妻來說，這無疑是一個宏大的開支。
懇請民政部門指導，給予貧窮醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費給予報銷，為盼。
請求人：xx
20xx年4月18日
醫(yī)療申請書5
深圳市社會保險基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xxx省xxx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人于xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療申請書6
村委會:
我叫xxx，是本村xx組的農(nóng)民。在春節(jié)即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予必須的困難補助。
本來，我一家的生活還過得下去，我一向未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊狀況，家境確實不好:一是我女兒今年考上了外省大學，為了湊足大學所需的昂貴的學費、住宿費、生活費等費用，我家不僅僅用光了所有的'積蓄，還借了部分債；二是我八十多歲的老父親因腦血栓住醫(yī)院治療，又用了不少錢。這樣一來，我家日子就過得十分困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。
我決心好好勞動，盡快改變家庭困境，以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關懷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療申請書7
尊敬的鄉(xiāng)民政領導：
我是xxx，女，1948年10月出生，系忻城縣安東鄉(xiāng)安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥�，F(xiàn)經(jīng)過兩個醫(yī)院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費及各種費用叁萬多元。
由于我家庭困難沒有固定經(jīng)濟來源，度日艱難，無法解決醫(yī)療費用，因此特向民政部門申請醫(yī)療救助，解決自己的`實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療申請書8
XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有xx病于X年X月X日病亡，生前由于治療xx病把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，所以向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫忙為盼。
申請人：XXX
申請日期：XX年XX月XX日
醫(yī)療申請書9
申請人：xxxxxx有限公司，公司地址：xxxxxxxx。
申請事項：
申請對原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告xxxxxx自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療申請書10
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的`醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療申請書11
申請人：________________
性別：________________
民族：________________
工作單位：________________
住址：________________
聯(lián)系電話：________________
被申請人：________________
地址：________________
聯(lián)系電話：________________
法定代表人：________________
職務：________________
醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的.過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
醫(yī)療申請書12
尊敬的民政局領導：
我叫謝，家住市x縣鎮(zhèn)村第x社。
我父（謝）母（李）都是普通農(nóng)民，他們年高體弱、母親更是多年疾病纏身，經(jīng)濟上又沒有任何外援，只靠父親農(nóng)活之外幫人打石頭的微薄收入來維持生活。二十多年來，為了撫育、培養(yǎng)我和姐姐（謝利華）直至送我們讀大學，他們盡管起早貪黑地勞動、節(jié)衣縮食地生活，還是不得不靠借錢和貸款過日子，如今已是債臺高筑、求助無門。媽要治病，姐要謀生，我要讀書！
為此，請求民政局重大疾病醫(yī)療救助金特此申請，如能如愿，不勝感激！
申請人：謝x
醫(yī)療申請書13
梁河縣門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河
縣核桃窩村。
我自幼患先本性心臟病，多年來向來四周求醫(yī)，靠藥物控制病情，保持生命。 20xx年7月份以來，常常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱約作痛等病癥，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)固，因為不可以支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家經(jīng)過鄉(xiāng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長遠之計，只有經(jīng)過手術治療才能康復，但預計要用十多萬元的'手術費和由此而產(chǎn)生的其余花費，這關于一個鄉(xiāng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加以先期已用去檢查治療費7萬多元，已經(jīng)是欠債累累，為了幫我治病，年老的父親母親親長遠在外打工，節(jié)衣縮食，但是攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費對比相同是人浮于事。
基于上述狀況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術以持續(xù)生命，特懇請民政局賜予幫助！
此致
敬禮！
醫(yī)療申請書14
尊敬的民政局領導:
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。醫(yī)療救助申請書我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年xx月考入了高中，上了一段時光后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家此刻僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要超多的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。
在十分困難的狀況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療申請書15
尊敬的上級領導：
您好!我叫xx，現(xiàn)年歲，xx縣xx鎮(zhèn)xx村人，現(xiàn)是xx畜牧局一名普通的職工，因家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)過再三考慮，特申請貧困補助。我的家庭是一個五口之家：丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫xx是一位農(nóng)民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農(nóng)以種田為生;兒子xx，24歲，在xx大學;大女兒xx，xx歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個家也幫不上什么忙;小女兒xx，19歲，在xx縣第三中學讀高中。我雖然有一份工作，由于家庭收入僅僅來源于我一個人，支出的項目比較多，所以，家庭經(jīng)濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無力支持兒女完成他們的`學業(yè)，影響著他們的健康成長。全家人的生活十分困難，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持我的兒女完成學業(yè)，特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
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