醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天很多事項都需要使用申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書，歡迎大家分享。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書1
_______市商務(wù)局：
__________________（公司名稱）申請變更法人，原法人_________（姓名）身份證號碼：________________，現(xiàn)法人_________（姓名）身份證號碼：_____________________.
_______市_______有限公司
20xx年5月31日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書2
xx縣物價局：
xxx診所是經(jīng)xx縣衛(wèi)生局許可、由xxx個人承辦的一所個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策及xx縣個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項責(zé)任和義務(wù)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書3
成都市基本醫(yī)療保險
申請單位_______________ 村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的.建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書4
xxx衛(wèi)生局：
本人姓名xxx，性別男�，F(xiàn)年xx歲，身份證號碼xxxxxx，20xx年xx月畢業(yè)xxxxxx（學(xué)校）xxx（系專業(yè)），xxx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。
本人擬于xxx（市縣鎮(zhèn)村）申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書5
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書6
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請�，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書7
西河口鄉(xiāng)民政辦：
我叫張先生，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開支儉省到最低，也花去醫(yī)療費(fèi)近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的`開支。
懇請民政部門領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報銷，為盼。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書8
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的'身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮
申請人：xxx
二○一x年四月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書9
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書的范文
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書
XXXX衛(wèi)生局：
我單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已到期(即將到期)，現(xiàn)申請辦理換證，請予以核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和相關(guān)證件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請人：XXXXX
時間：XXXX年XXXX月XXXX日
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證更換需要的材料
1、填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》，換證應(yīng)同時填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書》;
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本及副本復(fù)印件一份;
3、醫(yī)療廢棄物處置協(xié)議書復(fù)印件;
4、科室設(shè)置平面圖;
5、執(zhí)業(yè)人員：法人(負(fù)責(zé)人)身份證原件及復(fù)印件一份;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)人員、醫(yī)技人員資格證、執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件一份;
6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為規(guī)范記錄本。
三、哪些是醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療活動的.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。這一概念的含義：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是依法成立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由一系列開展疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的。醫(yī)院、衛(wèi)生院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要形式，此外，還有療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等，共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;
(二)婦幼保健院;
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;
(四)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院;
(五)療養(yǎng)院;
(六)綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;
(七)診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站;
(八)村衛(wèi)生室(所);
(九)急救中心、急救站;
(十)臨床檢驗(yàn)中心;
(十一)�？萍膊》乐卧骸？萍膊》乐嗡�、專科疾病防治站;
(十二)護(hù)理院、護(hù)理站;
(十三)其他診療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書10
尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人姓名：XX性別：XX現(xiàn)年：XX歲，身份證號：XX
XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專業(yè)，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本能掌握本專業(yè)的.臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。
本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置口腔科個體診所，自籌資金總額XX萬元，其中注冊資金XX萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書11
�。�1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致；
�。�2）“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
（3）機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
�。�4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
�。�5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、�？萍夹g(shù)特色等情況）；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）；
�。�6）無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。
（7）根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計算依據(jù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請機(jī)構(gòu)可以是醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，也可以是藥店。醫(yī)保的參保人員在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買藥品，治療疾病可以獲得醫(yī)保的'報銷，如果不是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)滿足一定的條件，如該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)資格、設(shè)備是否符合規(guī)定等等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書12
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的.基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書13
衛(wèi)生局：
本人擬于x_(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置x科個體診所，自籌資金總額x萬元，其中注冊資金x萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員x名，具備x_專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請人：xxx
20xxx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書14
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書15
尊敬的市合管中心領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的正確引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加公共衛(wèi)生服務(wù)項目的'初級保健，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識及重點(diǎn)人群的隨訪、預(yù)防接種等；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提出申請。望批準(zhǔn)為感！
申請人：xxx
申請單位：簡陽市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室
二○一六年三月二十五日
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