個人工傷申請書15篇

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書應(yīng)用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編收集整理的個人工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

個人工傷申請書1

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的'責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

個人工傷申請書2

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的'依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年 月 日

個人工傷申請書3

　　 ****市人民法院： 你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

　　申請人： 年月日

個人工傷申請書4

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

個人工傷申請書5

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

　　被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝! 此致

　　申請人xxx

個人工傷申請書6

　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復(fù)費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫(yī)療補助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達待遇。

　　4、依據(jù)《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的.醫(yī)療費用和康復(fù)費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。

個人工傷申請書7

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

個人工傷申請書8

勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：

個人工傷申請書9

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

個人工傷申請書10

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

個人工傷申請書11

　　申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

　　地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項:

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的'規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"

　　申請人認(rèn)為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日

個人工傷申請書12

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××備注：說明：

　　1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的'旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

　　3、認(rèn)定結(jié)果送達時間： 年 月 日 簽收人：

個人工傷申請書13

xxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷申請書14

　　申 請 人：李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現(xiàn)住X125號 身份證號： 電話：

　　被申請人：X有限公司 住所地:工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人： 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話： 請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由：

　　20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用X元整。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：

　　X年XX月XX日

個人工傷申請書15

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

　　xx勞動能力鑒定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

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