個人工傷認定申請書（通用20篇）

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，我們會經(jīng)常使用申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的個人工傷認定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　個人工傷認定申請書 1

　　申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 2

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 3

xxxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。 在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 4

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　xxxx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 5

　　申請人：xxxxxx，性別，xxxx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xxxxxx市xxxxxx街，是xxxx公司職工。

　　被告：xxxx公司，地址：xxxxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：xxxxxx任xxxx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxxxxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxxxxx公司職工，xxxxxxxx年xx月被招入公司，擔任xxxx工作，在xxxx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xxxx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xxxx市xxxx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療xx個月，花費醫(yī)藥費xxxx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xxxx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xxxx備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的.《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結果送達時間：20xx年xx月xx日

　　簽收人：

　　個人工傷認定申請書 6

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：xx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 7

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 8

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 9

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項：xxx

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 10

　　被申請人：xxxxxxxx有限公司。

　　法定代表人：xx

　　委托代理人：xx

　　電話：153xxxxxx33

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發(fā)包給xxxxxxxx有限公司，在整理過程中，xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二Oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

xx縣勞動和社會保障局xx

　　申請人：xx

　　20xx年七月xx日

　　個人工傷認定申請書 11

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的'時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

　　個人工傷認定申請書 12

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務，聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　個人工傷認定申請書 13

　　申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務聯(lián)系電話：xx

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 14

　　申請人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人：公司，地址：xxx。

　　法定代表人：任職務

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。事實與理由：

　　申請人是公司職工，于年月被進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽)：

　　xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 15

　　申請人：王某

　　性別：男

　　身份證號碼：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　用人單位：

　　單位地址：

　　法人代表：

　　單位聯(lián)系電話

　　請求事項

　　申請認定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人：王某（按手�。�

　　20xx年1月15日

　　個人工傷認定申請書 16

x市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxx。

　　在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 17

xx市社保局：

　　我叫楊xx，是君豪鮑魚王子的一位面食廚師，20xx年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的'后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

　　申請人：

　　20xx年7月2日

　　個人工傷認定申請書 18

　　申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。

　　申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 19

　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx

　　法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認定申請書 20

　　申請人：xxxxxxxxxx

　　性別：xx

　　身份證號碼： xxxxxxxxx

　　家庭住址：xxxxxxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxxx

　　用人單位：xxxxxxxxxxxxxx

　　單位地址：xxxxxxx

　　法人代表：xxxxxxx

　　單位聯(lián)系電話xxxxxxx

　　請求事項

　　申請認定 xxxxxxx年xxxxxxx 月xxxxxxx 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　7月日15時許，xxxxxxxx在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王x所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxxxxxx(按手印)

　　xx月xx日

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