管轄權(quán)異議申請書

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【薦】管轄權(quán)異議申請書

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，需要使用申請的場合越來越多，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的管轄權(quán)異議申請書，歡迎大家分享。

【薦】管轄權(quán)異議申請書

管轄權(quán)異議申請書1

　　申請人：李XX，男，白族，xx年2月15日生，云南省大理XXXXX職工，住大理市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)XX職工宿舍402室，公民身份號碼：532901XXXXXXX，聯(lián)系電話138872XXXX。

　　申請事項：請求確定由宜昌仲裁委員會仲裁，駁回原告的起訴。事實與理由：

　　一、本案雙方當(dāng)事人在房屋買賣合同第八條明確約定：“本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，均可向宜昌仲裁委員會申請仲裁。 ”

　　本案中，雙方當(dāng)事人于20xx年月日訂立了房屋買賣合同，并對爭議的處理方式作了約定，符合法律規(guī)定，屬于《中華人民共和國仲裁法》第2條規(guī)定的平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，屬于仲裁的.受案范圍，認(rèn)定雙方當(dāng)事人選定的合同爭議解決方式為仲裁，仲裁委員會對案件有管轄權(quán)。

　　二、根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第26條規(guī)定：當(dāng)事人達(dá)成仲裁協(xié)議，一方向人民法院起訴未聲明有仲裁協(xié)議，人民法院受理后，另一方在首次開庭前提交仲裁協(xié)議的，人民法院應(yīng)當(dāng)駁回起訴。即排除法院的訴訟管轄。

　　本案中，雙方當(dāng)事人基于真實的意思表示訂立房屋買賣合同，并在合同中約定了第八條仲裁條款作為解決雙方爭議的方式，該仲裁條款對仲裁事項及仲裁機(jī)構(gòu)均作了明確具體的約定，已經(jīng)具備仲裁條款的構(gòu)成要件，根據(jù)20xx年9月8日起施行的《仲裁法司法解釋》第十一條“合同約定解決爭議適用其他合同、文件中的有效仲裁條款的，發(fā)生合同爭議時，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照該仲裁條款提請仲裁”，依法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定雙方訂立有仲裁協(xié)議。根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第26條之規(guī)定，雙方訂立有仲裁協(xié)議或仲裁條款的，應(yīng)該由雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)處理，排除法院的訴訟管轄。如果人民法院受理后，另一方在首次開庭前提交仲裁協(xié)議的，人民法院應(yīng)當(dāng)駁回起訴，告知雙方向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁。

　　綜上所述，申請人認(rèn)為：雙方當(dāng)事人訂立了房屋買賣合同，并對爭議的處理方式作了約定，符合法律規(guī)定；根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第26條之規(guī)定，雙方訂立有仲裁協(xié)議或仲裁條款的，應(yīng)該由雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)處理。故請求貴院依法審查雙方的仲裁條款，駁回原告的訴訟請求。附：合同復(fù)印件一份（原件待查）。此致

　　XX市人民法院

　　申請人：李XX 年月日

管轄權(quán)異議申請書2

　　申請人（原審被告）：重慶XX建設(shè)（集團(tuán)）有限公司法定代表人：XX，職務(wù)：集團(tuán)公司董事長兼總經(jīng)理住所地：重慶市萬州區(qū)XX綜合樓

　　被申請人：XX，男，出生于19xx年7月10日，

　　身份證號碼：XXXX，聯(lián)系電話XX

　　住址：重慶市云陽縣XX鄉(xiāng)XX村X組

　　申請事項：

　　將本案移送至安徽省六安市金安區(qū)勞動爭議仲裁委員會審理事實與理由：

　　申請人于20xx年2月8日收到金安區(qū)人民法院受理的XX訴申請人提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案的應(yīng)訴通知書。申請人認(rèn)為本案應(yīng)由安徽省六安市金安區(qū)勞動爭議仲裁委員會管轄。理由如下：首先，XX向金安區(qū)人民法院提起訴訟的依據(jù)是“20xx年3月2日原告在XXX工地上班，具體從事水電安裝工作。20xx年3月19日上午10點，原告在被告成立的重慶XX建設(shè)（集團(tuán)）有限公司XX項目部指派的工作過程中，因電表爆炸造成原告燒傷”。依據(jù)原告對其受傷過程的描述，是“工作過程中”，并非其他原因造成的傷害。因此，XX的傷害應(yīng)該屬于勞動爭議糾紛的范疇，一般情況下，職工工傷糾紛應(yīng)該待受傷員工治愈后，向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請進(jìn)行工傷認(rèn)定，然后經(jīng)勞動仲裁機(jī)構(gòu)選定傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定，再依據(jù)傷殘等級，按照我國現(xiàn)行的'工傷保險條例規(guī)定的條文進(jìn)行裁定。其做法違背了我國現(xiàn)行的《勞動法》、《勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》、《安徽省工傷保險條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。所以，XX的工傷事故應(yīng)該移交六安市金安區(qū)勞動爭議仲裁委員會審理。請予準(zhǔn)許。

　　此致。

敬禮

　　申請人：重慶市XX建設(shè)（集團(tuán)）有限公司

　　二0xx年二月十一日

管轄權(quán)異議申請書3

　　申請人：海亮集團(tuán)有限公司，地址：浙江省諸暨市店口鎮(zhèn)解放路386號。

　　被申請人：上海合林實業(yè)有限公司，住所地：上海市普陀區(qū)中江路106號1501室。

　　法定代表人：阮肖林，董事長。

　　上海合林實業(yè)有限公司（以下簡稱“原告”）訴海亮集團(tuán)有限公司（以下簡稱“被告”）、上海哲浦置業(yè)有限公司（以下簡稱“第三人”）損害公司利益責(zé)任糾紛一案，現(xiàn)被告提出管轄權(quán)異議如下：

　　貴院對本案沒有管轄權(quán)，應(yīng)將案件移送浙江省諸暨市人民法院管轄。

　　本案的案由為“損害公司利益責(zé)任糾紛”，依照民訴法及司法解釋，本案應(yīng)該適用“一般地域管轄原則”，被告所在地諸暨市人民法院有管轄權(quán)。

　　《最高人民法院民事案件案由規(guī)定理解與適用》（20xx年修訂版）第八部分規(guī)定了“與公司有關(guān)的糾紛”的25個案由。其中，《民事訴訟法》第26條及《民事訴訟法司法解釋》第22條只對因“公司設(shè)立”、“確認(rèn)股東資格”、“分配利潤”、“解散”及“股東名冊記載”、“請求變更公司登記”、“股東知情權(quán)”、“公司決議”、“公司合并”、“公司分立”、“公司減資”、“公司增資”產(chǎn)生的糾紛規(guī)定由公司所在地人民法院管轄。被告認(rèn)為，除上述法律明確規(guī)定應(yīng)由公司所在地法院管轄的糾紛之外，其他案由的公司案件應(yīng)適用《民事訴訟法》第21條“一般地域管轄”原則，即：對法人或者其他組織提起的民事訴訟，由被告住所地人民法院管轄；同一訴訟的.被告住所地、經(jīng)常居住地在兩個以上人民法院轄區(qū)的，各該人民法院都有管轄權(quán)。所以，本案被告所在地諸暨市人民法院有管轄權(quán)。

　　綜上所述，申請人認(rèn)為，貴院對本案沒有管轄權(quán)，諸暨市人民法院有管轄權(quán)，請求貴院將案件移送給浙江省諸暨市人民法院管轄，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

　　申請人：海亮集團(tuán)有限公司

20xx年xx月xx日

管轄權(quán)異議申請書4

　　申請人：xxxx有限公司，住所地：上海浦東空港工業(yè)園金聞路60號。

　　法定代表人：楊亞鵬，該公司經(jīng)理。

　　申請人因詹必躍訴申請人買賣合同糾紛一事向法院提出管轄權(quán)異議。

　　申請事項

　　請求貴院依法將本案移送上海南匯區(qū)人民法院審理。

　　事實與理由

　　詹必躍訴申請人買賣合同糾紛一案，因雙方簽訂的買賣合同的履行地在申請人所在地，且申請人又是本案的被告，因此，詹必躍訴申請人買賣合同一案的合同履行地及被告住所地均為申請人所在地，即上海市南匯區(qū)。

　　依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二十四條的.規(guī)定，因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或合同履行地人民法院管轄，故本案的管轄地應(yīng)該是申請人住所地上海市南匯區(qū)人民法院。請貴院依法移送。

此致

敬禮

　　申請人：xxxx有限公司

　　法定代表人：楊亞鵬

管轄權(quán)異議申請書5

　　申請人：張錦屏

　　民族：漢

　　性別：女

　　年齡：51

　　委托代理人：徐XX

　　職業(yè)：律師

　　住所地：廣州市海珠區(qū)隴西里97號105房

　　申請人因許國慶訴申請人詐騙一案，依法向貴院提出管轄權(quán)異議。

　　申請事項：將本案移送至越秀區(qū)人民法院進(jìn)行審理。

　　事實與理由：申請人于20xx年3月10日收到貴院已受理原告許國慶訴申請人詐騙一案的應(yīng)訴通知書�，F(xiàn)就管轄問題，提出異議，申請人認(rèn)為本案應(yīng)由越秀區(qū)人民法院管轄。理由如下：

　　首先，雖然本人的戶口所在地是廣州市海珠區(qū)隴西里97號105房，但是在19xx年底下崗后一直在越秀區(qū)大新西路連元街25號后座和文張念祖母戚伍蓮雙親同住生活�，F(xiàn)有現(xiàn)在大新西路連元街道部門的梅愛東、何志華、陳秀珠等給予的'證明為證，證明本人確實居住此址。

　　其次，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第22條規(guī)定：“對公民提起的民訴訴訟，由被告所在地人民法院管轄；被告所在地與經(jīng)常居住地不一致的，由經(jīng)常居住地人民法院管轄�！�

　　因此，海珠區(qū)人民法院對該案并無管轄權(quán)。

　　綜上，申請人按照《民事訴訟法》之相關(guān)規(guī)定，特請求貴院將本案依法移送管轄，交由申請人經(jīng)常居住地的越秀人民法院。請予準(zhǔn)許。

　　申請人：張錦屏

　　20xx年4月5日

管轄權(quán)異議申請書6

　　申請人：XXXXXX住所：XXXXXX法定代表人：XXXXXX被申請人：XXXXXX

　　請求事項：

　　被申請人與申請人XXXXX糾紛一案，申請人請求將該案移送到XXXX區(qū)人民法院審理。

　　事實及理由：

　　申請人與被申請人XXXX糾紛一案，申請人認(rèn)為：申請人的住所地在XXXXXXX，系XXXXXX轄區(qū)。

　　《中華人民共和國民事訴訟法》第21條第2款規(guī)定：“對法人或者其他組織提起的民事訴訟，由被告住所地人民法院管轄�！北景干暾埲说淖∷卦赬XXX區(qū)，而不在XXXX區(qū)，為此，XXX區(qū)人民法院對本案沒有管轄權(quán)。

　　為此，申請人的.住所地為XX市XXX區(qū)XXXX路XXXX號，被申請人應(yīng)向XXX區(qū)人民法院起訴，XXX區(qū)人民法院對本案沒有管轄權(quán)。請XXXX區(qū)人民法院依法將本案移送到XX市XXX區(qū)人民法院。

　　此致

　　XXXXXXX區(qū)人民法院

　　申請人：

　　XXXX年XXX月XXX日

管轄權(quán)異議申請書7

　　申請人：王某，男，漢族，1966年6月3日出生，現(xiàn)住XX省XX市XX路XX號，電話：1874993xxxx。

　　被申請人：高某，男，1955年10月17日出生，住XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。

　　請求事項

　　請求法院依法將案件移送至河南省濮陽市華龍區(qū)人民法院進(jìn)行審理。

　　事實與理由

　　貴院于20xx年11月30日將原告高xx訴被告王xx提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛起訴狀副本、應(yīng)訴通知書等留置送達(dá)于申請人王xx母親住所，隨即王xx母親將上述材料郵寄給王xx，王xx于20xx年12月5日提出了管轄權(quán)異議。但是自20xx年1月份因工作原因一直在河南省濮陽市華龍區(qū)生活和居住，離開住所地已近兩年之久，依據(jù)《民事訴訟法》第二十一條之規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)常居住地濮陽市華龍區(qū)人民法院管轄。

　　此外，被申請人高xx因故受傷的事故發(fā)生地為河南省濮陽市，隨即在濮陽市進(jìn)行治療終結(jié)，無論依照《民事訴訟法》之規(guī)定，還是依照便于當(dāng)事人雙方舉證、證人出庭及法院查明案件真相的訴訟原則，應(yīng)當(dāng)由濮陽市華龍區(qū)法院管轄。

　　綜上所述本案應(yīng)當(dāng)由申請人王xx經(jīng)常居住地河南省濮陽市華龍區(qū)人民法院管轄。

此致

敬禮

申請人：

　　20xx年12月20日

管轄權(quán)異議申請書8

　　申請人：西安xxxx有限公司

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請人因原告xxxx能源股份有限公司提起的訴申請人買賣合同糾紛一案，現(xiàn)向貴院提出管轄權(quán)異議。

　　請求事項：

　　請求貴院依法駁回原告xxxx能源股份有限公司起訴。

　　事實與理由：

　　仲裁管轄權(quán)異議申請書范本申請書申請人于20xx年x月x日收到貴院受理的xxxx能源股份有限公司訴申請人買賣合同糾紛案應(yīng)訴通知書，現(xiàn)就管轄問題提出異議，貴院應(yīng)依法駁回原告起訴，理由如下：

　　在雙方簽訂的《買賣合同》中第十一條第一款明確約定：“雙方在合同執(zhí)行中，應(yīng)本著互諒互讓、友好協(xié)商的原則解決合同中發(fā)生的糾紛，若雙方協(xié)商不成時，可向?qū)Ψ降闹俨脵C(jī)構(gòu)申請仲裁�！庇纱丝梢�，雙方對糾紛的解決機(jī)關(guān)已達(dá)成仲裁協(xié)議，原告對發(fā)生的糾紛應(yīng)當(dāng)向西安仲裁委員會提起仲裁，而向貴院提起訴訟違反雙方約定且與法相悖。

　　仲裁法第二十六條規(guī)定：當(dāng)事人達(dá)成仲裁協(xié)議，一方向人民法院起訴未聲明有仲裁協(xié)議，人民法院受理后，另一方在首次開庭前提交仲裁協(xié)議的，人民法院應(yīng)當(dāng)駁回起訴，但仲裁協(xié)議無效的'除外;另一方在首次開庭前未對人民法院受理該案提出異議的，視為放棄仲裁協(xié)議，人民法院應(yīng)當(dāng)繼續(xù)審理。雖然雙方只約定了由對方的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁，但首先雙方約定的糾紛解決方式為仲裁，解決機(jī)構(gòu)為仲裁委員會，而西安市只有一個西安仲裁委員會。

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國仲裁法〉若干問題的解釋》第六條規(guī)定：仲裁協(xié)議約定由某地的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁且該地僅有一個仲裁機(jī)構(gòu)的，該仲裁機(jī)構(gòu)視為約定的仲裁機(jī)構(gòu)。因此該仲裁協(xié)議對仲裁機(jī)構(gòu)的約定是明確的。本案應(yīng)由西安仲裁委員會受理，貴院依法不擁有對本案的管轄權(quán)。

　　綜上所述，雙方簽訂的仲裁協(xié)議是真實有效符合法律規(guī)定的，貴院應(yīng)依法駁回原告起訴。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　申請人：西安xxxx有限公司

管轄權(quán)異議申請書9

　　申請人：安徽xx有限責(zé)任公司

　　法定代表人：xx董事長

　　被申請人：安徽省xx建筑工程公司

　　法定代表人：xx總經(jīng)理

　　申請人就安徽省xx建筑工程公司訴申請人建設(shè)工程施工合同糾紛一案，提出如下管轄權(quán)異議：申請人訴被申請人建設(shè)工程合同糾紛一案于20xx年6月向合肥市中級人民法院提起訴訟，現(xiàn)該院正在審理，案號為（20xx）合民一初字第03xx號，此案與被申請人在貴院訴申請人的案件均因建設(shè)工程合同糾紛所引起，系同一法律關(guān)系，應(yīng)合并審理，被申請人訴申請人建設(shè)工程合同糾紛一案，也應(yīng)向合肥市中級人民法院提起訴訟，本案有管轄權(quán)的法院應(yīng)為合肥市中級人民法院。

　　特向貴院提出管轄權(quán)異議申請，請求依法裁決，并予移送。

　　此致！

　　xx市中級人民法院

　　申請人：安徽xx有限責(zé)任公司

　　xx年xx月xx日

管轄權(quán)異議申請書10

北京市勞動局：

　　你局《關(guān)于勞動爭議案件管轄范圍的請示》(京勞仲文〔1995〕38號)收悉。經(jīng)研究，并征得國務(wù)院法制局同意，現(xiàn)函復(fù)如下：

　　《企業(yè)勞動爭議處理條例》第十八條規(guī)定“發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會管轄地區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理”，主要是為了方便職工向仲裁委員會申訴。你局請示中所述職工系北京市居民，其工資關(guān)系在上海市，爭議雙方當(dāng)事人是在北京簽訂并履行勞動合同，根據(jù)方便職工的.原則，對該類爭議的管轄問題，可以比照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，按因履行合同發(fā)生的糾紛由合同簽訂地或履行地人民法院管轄的原則，由勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會管轄，也可以由勞動關(guān)系雙方當(dāng)事人在勞動合同有關(guān)仲裁條款中約定的勞動爭議仲裁委員會管轄。

　　一九九五年四月二十六日發(fā)布部門：勞動和社會保障部(含勞動部)

　　發(fā)布日期：1995年04月26日

　　實施日期：1995年04月26日

　　(中央法規(guī))

　　申請人中國xxxxxx浙江省分公司，住所地杭州市xxxx坊xxx棟xxx樓。

　　負(fù)責(zé)人：xxxx峰，職務(wù)總經(jīng)理。

　　申請事項:請求撤回對黃山市xxx區(qū)人民法院提出的管轄權(quán)異議申請書。

　　事實與理由：

　　申請人與xxxx等道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業(yè)由貴院依法進(jìn)行審理。訴訟中，申請人曾向貴院提出管轄權(quán)異議，現(xiàn)申請人請求撤回該申請。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之有關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請，請求撤回管轄權(quán)異議申請書，請予以準(zhǔn)許。

此致

　　黃山市xxxx人民法院

　　申請人：中國xxxx有限公司

浙江省分公司

　　二〇一一年五月二十六日

管轄權(quán)異議申請書11

　　申請人：鄭州······有限公司，住所地鄭州市二七區(qū)一馬路····號（東操場街北）。法定代表人·····，職務(wù)總經(jīng)理。

　　被申請人：····，女，漢族，住周口市黃河中路市政家屬院····一單元三樓東戶。

　　申請事項：

　　請求貴院依法將（20xx）開民初字第····號案件移送至鄭州市二七區(qū)人民法院審理。

　　事實與理由：首先，本案原告訴求為確認(rèn)合同無效，返還購房款，雖然涉及不動產(chǎn)，實質(zhì)并非不動產(chǎn)物權(quán)的變動，不屬于《民事訴訟法》規(guī)定的不動產(chǎn)糾紛，不應(yīng)適用該條關(guān)于專屬管轄的規(guī)定，是一般的合同糾紛，依照《民事訴訟法》第23條規(guī)定：“因合同糾紛提起的'訴訟，由被告住所地或者合同履行地法院管轄�！�

　　其次，依據(jù)《民事訴訟法》第二十一條第二款之規(guī)定對法人或者其他組織提起的民事訴訟，由被告住所地人民法院管轄。

　　綜上，申請人認(rèn)為本案應(yīng)當(dāng)被告住所地即申請人住所地鄭州市二七區(qū)人民法院管轄，請貴院依法移送。

　　此致

　　申請人：鄭州····有限公司 20xx年月日

管轄權(quán)異議申請書12

　　申請人：xxx，女，19xx年10月10日出生，漢族，，現(xiàn)住河南省中原區(qū)XX村X區(qū)X號樓。

　　李四訴申請人離婚糾紛一案，貴院已受理并向申請人送達(dá)了編號為（20xx）X民一初字第100號《應(yīng)訴通知書》，申請人認(rèn)為，貴院對此案沒有管轄權(quán)，特此提出異議。

　　申請人于XX年XX月XX日收到貴院已受理錢XX訴申請人離婚糾紛案的應(yīng)訴通知，通知申請人提出答辯狀。申請人在提出答辯狀的同時，現(xiàn)根據(jù)事實提出對此案管轄權(quán)的異議，理由如下：

　　根據(jù)《民事訴訟法》，離婚訴訟適用一般地域管轄原則，即原告應(yīng)當(dāng)向被告住所地的人民法院起訴�，F(xiàn)申請人住所地在XX市，而錢XX向貴院，即XXX人民法院提起訴訟，而非向貴院提起。

　　《民事訴訟法》第38條規(guī)定：“人民法院受理案件后，當(dāng)事人對管轄權(quán)有異議的，應(yīng)當(dāng)在提交答辯狀期間提出。人民法院對當(dāng)事人提出的.異議，應(yīng)當(dāng)審查。異議成立的，裁定將案件移送有管轄權(quán)的人民法院；異議不成立的，裁定駁回�！备鶕�(jù)上述事實和法律規(guī)定，特請求貴院將本案依法移送管轄，交由XXX人民法院審理。請予準(zhǔn)許。此致

　　XX人民法院

　　申請人：趙XX

　　XX年XX月XX日

管轄權(quán)異議申請書13

　　申請人：XXXXXXXX

　　住所地：XXXXXXXX

　　法定代表人：XXX

　　請求事項：

　　請求貴委將案件移送至XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

　　事實與理由：

　　貴委受理XXX訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條："勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的.勞動爭議仲裁委員會管轄。"《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第八條："用人單位所在地為用人單位注冊、登記地".XXXXX.綜上，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》規(guī)定："仲裁委員會發(fā)現(xiàn)已受理案件不屬于其管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)移送至有管轄權(quán)的仲裁委員會，并書面通知當(dāng)事人",特向貴委提出管轄權(quán)異議申請，請求貴委將該案件移送至XXX勞動爭議仲裁委員會管轄。

此致

　　XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：