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工傷申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2024-10-02 13:32:30 常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷申請(qǐng)書(shū)合集15篇

  在如今這個(gè)年代,申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多,請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編為大家收集的工傷申請(qǐng)書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請(qǐng)書(shū)合集15篇

工傷申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)人:xxxx

  被申請(qǐng)人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致!

  xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:xx

工傷申請(qǐng)書(shū)2

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):xxx

  單位蓋章:

工傷申請(qǐng)書(shū)3

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  年 月 日

工傷申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:楊某,男,漢族,1981年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):0319810202XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào),

  被申請(qǐng)人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

  法定代表人:徐XX。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20xx】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的.合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

  此致

  連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:楊某

  20xx年 9月 12日

工傷申請(qǐng)書(shū)5

  單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)?ㄌ(hào):

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

  事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述): 特別提醒 :

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

  內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意,申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,

  身份證號(hào)碼:4210811969XXXXXX8。嚴(yán)某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:421081196905295634。被申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由____年___月____日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的`工地務(wù)工,____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):___年___月___日

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份

工傷申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人:張XX,系陜西省寧強(qiáng)縣人。

  20xx年元月,我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

  根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的'口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無(wú)醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級(jí)傷殘!本偶(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

  維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,身處異地,舉目無(wú)親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助,給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!

  XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:**

  二0XX年二月二十日

工傷申請(qǐng)書(shū)8

  申請(qǐng)人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號(hào)碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請(qǐng)人:xx公司

  地址:xxxxxxx

  法定代表人:xx

  職務(wù):

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請(qǐng)人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)9

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)10

  申請(qǐng)人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍貫:xx

  家庭住址:xx

  聯(lián)系電話:xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)11

  申請(qǐng)人:汪某某,男,1969年5月9日生,漢族,無(wú)業(yè),住南京市xxxxx。

  被申請(qǐng)人:南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  法定代表人:刁xx,職務(wù):局長(zhǎng)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

  事實(shí)與理由:

  xx年3月28,申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一、該工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不足。

  申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,從事廚師長(zhǎng)一職,此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是:申請(qǐng)人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,因此,別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,大概在8點(diǎn)多,學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí),因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,況且吃飯也是為了上午的'工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

  另外,被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明:

  在一、二審訴訟階段,南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書(shū)面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門(mén)衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但,事后事實(shí)證明,申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此,申請(qǐng)人認(rèn)為,南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。

  現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。

此致

  江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年x月x日

工傷申請(qǐng)書(shū)12

  申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:42108cccc8。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:4210xxx295634。

  被申請(qǐng)人:xxxx被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:xxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):xxx

  申請(qǐng)人:XXX

  20xx年**月**日

工傷申請(qǐng)書(shū)13

  申請(qǐng)人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號(hào)碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

  被申請(qǐng)人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX職務(wù)

  聯(lián)系電話:XXXXXX

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XX工作事故,致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷申請(qǐng)書(shū)14

  申請(qǐng)人:某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司

  住所:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)

  法定代表人:×××,總經(jīng)理

  聯(lián)系電話:xxx

  被申請(qǐng)人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

  復(fù)議請(qǐng)求:

  撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

  事實(shí)與理由:

  ××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》,該通知書(shū)認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷,并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤,故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下:

  一、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事,被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的.調(diào)查研究,在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷,是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事,某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟,但經(jīng)過(guò)法院審理,并沒(méi)有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實(shí)說(shuō)明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況,對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

  二、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。

  認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)某某賓館,而非申請(qǐng)人,被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

  三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

  xx年11月26日做出的編號(hào)為××××的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中,援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò),自xx年四月一日起實(shí)施,也就是說(shuō),在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí),該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái),更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此,被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年x月x日

工傷申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:xx。

  被申請(qǐng)人:xxxx

  被申請(qǐng)人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務(wù):xx

  地址:xx

  電話:xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由xx年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的.途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

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