工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(15篇)
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書(shū)呢？以下是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxxxxxxx34。
被申請(qǐng)人：xxxx。被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手�。�
20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：
法定代表人：
住所：
被申請(qǐng)人：XX人力資源和社會(huì)保障局
地址：
負(fù)責(zé)人：局長(zhǎng)
復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)撤銷XX（20xx）XX號(hào)《工傷認(rèn)定書(shū)》
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國(guó)《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請(qǐng)表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無(wú)法提交該證明材料的`，被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭(zhēng)議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書(shū)》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問(wèn)題，撤銷XX（20xx）XX號(hào)工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請(qǐng)人：
時(shí)間
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：_________________
地址：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)復(fù)議事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局_________工認(rèn)字【______】第________號(hào)工傷認(rèn)定決定通知書(shū)進(jìn)行復(fù)議，撤銷對(duì)_____________的工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)與理由：
1《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門辦理�！�
二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的
首先_______________受傷時(shí)間不是在申請(qǐng)人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局不具有對(duì)__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的`管轄權(quán)，被申請(qǐng)人的受傷不是工傷，請(qǐng)求貴局依法撤銷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)__________工傷的認(rèn)定。
申請(qǐng)人：_________________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)5
****市人民法院： 你院受理的.原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。 在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請(qǐng)人： 年月日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)6
xxx市人民法院：
你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日s
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的'交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的'材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形�，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：
劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷XX號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。
被申請(qǐng)人：
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：
胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話：3605147
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字)：劉XX
年 月 日
通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的'，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請(qǐng)，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)10
單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長(zhǎng)。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康腵，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：
××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無(wú)疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外�！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)摹！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的`，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致！
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。
被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的.規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人：xxx
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：xx備注：說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的`人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：xx年xx月xx日
簽收人：
xx月xx日
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