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個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-04-13 20:10:29 常用申請(qǐng)書 我要投稿

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書

  在現(xiàn)在社會(huì),我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問(wèn)題。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢?下面是小編為大家收集的個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書,歡迎大家分享。

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書

法院:

  申請(qǐng)人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:xxx

日期:20xx年X月XX日

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