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《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

時(shí)間:2020-11-30 18:00:26 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

  第一章 總 則

《浙江嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

  第一條 為健全和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,維護(hù)參保職工合法權(quán)益,促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、省醫(yī)療保障體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

  第二條 本辦法適用于市本級(jí)范圍內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工以及自謀職業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

  第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則:

 。ㄒ唬┓ǘㄔ瓌t。所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并實(shí)行屬地化管理。

 。ǘ┍;驹瓌t。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),滿足參保職工基本醫(yī)療需求。

 。ㄈ(quán)利義務(wù)對(duì)等原則。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān),待遇水平和繳費(fèi)相對(duì)應(yīng)。

 。ㄋ模┕叫栽瓌t。逐步歸并職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型,推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。

 。ㄎ澹┛沙掷m(xù)原則。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支,實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有節(jié)余。

  第四條 建立健全包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,鼓勵(lì)發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn),滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

  第五條 市人力社保行政部門主管全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作;市發(fā)展改革(物價(jià))、民政、財(cái)政(地稅)、衛(wèi)生、審計(jì)、市場監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職責(zé),共同做好本辦法的實(shí)施工作;南湖區(qū)政府、秀洲區(qū)政府、嘉興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(國際商務(wù)區(qū))管委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)實(shí)施工作。

  第六條 市地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

  第七條 市社保事務(wù)局負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付和審核稽核,信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù),日常咨詢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理等工作。

  第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理

  第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi),為其職工申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。新設(shè)立的用人單位、基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止的用人單位,應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理開戶、變更或注銷登記手續(xù)。

  第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上上年度市區(qū)全社會(huì)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),分別由用人單位和職工個(gè)人以規(guī)定比例按月共同繳納。

  第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫設(shè)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。逐步調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費(fèi)比例和待遇水平,適時(shí)將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二。過渡期內(nèi),職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二具體繳費(fèi)比例和待遇水平,由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局提出意見,報(bào)市政府同意后公布。

  2015年,參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的,用人單位按在職職工人數(shù),以繳費(fèi)基數(shù)的3.5%繳納;在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的,用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù),以繳費(fèi)基數(shù)的7.5%和4%繳納;在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

  第十一條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。

  第十二條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支出;按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的勞動(dòng)年齡段內(nèi)自謀職業(yè)人員,按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,以用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第十三條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自發(fā)生次月起,停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  對(duì)于流動(dòng)就業(yè)人員,在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保的,自繳費(fèi)次月起,享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過3個(gè)月的,視為中斷參保,在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后,方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  退休人員應(yīng)自退休審批后3個(gè)月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接手續(xù),并按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過3個(gè)月的,自辦理次月起享受相關(guān)待遇。

  第十四條 職工到達(dá)法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí),其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(以下簡稱醫(yī)保繳費(fèi)年限)累計(jì)男滿25年、女滿20年的,可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇。2001年6月30日前退休的,醫(yī)保繳費(fèi)年限不作規(guī)定。

  本辦法實(shí)施之前的醫(yī)保繳費(fèi)年限按職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定;本辦法實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)年限按醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。醫(yī)保繳費(fèi)年限按月累計(jì)。

  職工退休后醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的,可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.5%一次性補(bǔ)繳,記入醫(yī)保繳費(fèi)年限,不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。屬用人單位應(yīng)繳未繳的,由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳,其余的由職工個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)繳。

  第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的用人單位,其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的,按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇;參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的用人單位,其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限并按本辦法第十條規(guī)定參保繳費(fèi)的,可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。

  第十六條 按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位,其符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)、單位同意,可按醫(yī)療費(fèi)用一次性移交管理辦法,以1000元/年的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年),自繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按規(guī)定時(shí)間接續(xù)參保的,需補(bǔ)繳中斷期間的費(fèi)用,具體辦法按中斷月份×2112元/月×5.5%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,中斷補(bǔ)繳年限的計(jì)算時(shí)點(diǎn)截止到2014年12月,不享受補(bǔ)繳期間醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  過渡期內(nèi),逐步降低移交費(fèi)用(含躉繳費(fèi)用、中斷補(bǔ)繳費(fèi)用)。2015年度辦理的,按移交費(fèi)用的90%計(jì)算。

  第十七條 以自謀職業(yè)身份退休的人員,經(jīng)本人申請(qǐng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn),符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的,可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇;經(jīng)本人申請(qǐng),可比照本辦法第十六條規(guī)定一次性繳納移交費(fèi)用后,享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。

  第十八條 職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員,可按自謀職業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及管理

  第十九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的,不建個(gè)人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的,按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶:

  (一)在職職工(含雙繳雙保人員):35周歲(含)以下100元/月,35周歲以上至45周歲(含)120元/月,45周歲以上140元/月。

  (二)退休人員:75周歲(含)以下160元/月,75周歲以上180元/月。

  個(gè)人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的,均在次年1月1日起調(diào)整。

  第二十條 個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶,當(dāng)年個(gè)人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(急)診和購藥費(fèi)用;歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用:

  (一)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷以后的各類自負(fù)費(fèi)用;

  (二)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄,超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用;

  (三)診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用,包括掛號(hào)費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像(波拉)照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi);

  (四)除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用:狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗。

  (五)其他符合國家、省規(guī)定的'醫(yī)藥費(fèi)用。

  第二十一條 個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計(jì)息一次,其本金和利息歸個(gè)人所有,可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。

  第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

  第二十二條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

  第二十三條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的,在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi),按以下規(guī)定支付。

  (一)參保人員在實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費(fèi)用,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按40%的比例支付。

  門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為3000元,超過最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

  (二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按以下比例支付:一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%;二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;三級(jí)(市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

  退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

  第二十四條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的,在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi),按以下規(guī)定支付。

 。ㄒ唬﹨⒈H藛T在實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用,先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付,當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費(fèi)用,先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付,當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付,在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

  門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為6000元,超過最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

  (二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金按以下比例支付:一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%;二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;三級(jí)(市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

  退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

  第二十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))300元,二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,三級(jí)(市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

  住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)收。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計(jì)收,第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

  第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院(包括規(guī)定病種門診,下同)最高支付限額原則上按上上年度市區(qū)全社會(huì)在崗職工平均工資的6倍左右確定,暫定為20萬元。

  第二十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種,包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染(國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外)等9種病種。規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用,可視作住院醫(yī)療費(fèi)用(不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)),由統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付,其中門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用,按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算,不足標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)結(jié)算。

  第二十八條 參保人員有下列情況之一的,可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床:

 。ㄒ唬┮蚣膊∫鸢c瘓或喪失生活自理能力患者;

 。ǘ⿶盒阅[瘤晚期,行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者;

 。ㄈ┤愐陨鲜中g(shù)(按衛(wèi)生行政部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn))后屬恢復(fù)期患者;

 。ㄋ模┡R終關(guān)懷病人。

  家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元;最高支付限額為每月2000元(建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用);建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

  第二十九條 建國前參加革命工作的老工人,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi),按以下規(guī)定支付。

 。ㄒ唬┙▏皡⒓痈锩ぷ鞯睦瞎と嗽陂T(急)診(購藥)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由當(dāng)年劃入的個(gè)人賬戶支付,當(dāng)年劃入個(gè)人賬戶不足支付,門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分(300元),由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

 。ǘ┙▏皡⒓痈锩ぷ鞯睦瞎と嗽诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后,對(duì)其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用,再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

  第三十條 完善職工大病保險(xiǎn)制度。職工大病保險(xiǎn)資金按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%籌集,其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)0.15%,財(cái)政承擔(dān)0.05%。職工大病保險(xiǎn)可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

  參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,超過住院最高支付限額以上部分,由職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)助85%,上不封頂。

  參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(含各類補(bǔ)助)后,個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分,再按以下比例進(jìn)行補(bǔ)助:1.5萬元(不含)至5萬元55%,5萬元(不含)以上部分70%。

  第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

  第三十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營許可證》和工商營業(yè)執(zhí)照的零售藥店,可按規(guī)定申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

  取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后,方可為參保人員提供服務(wù)。

  第三十二條 參保人員可按規(guī)定在市本級(jí)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店選擇就醫(yī)、購藥。鼓勵(lì)參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。市本級(jí)范圍內(nèi)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡就診,其發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)(包括自費(fèi)、自負(fù))的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)支付;應(yīng)當(dāng)由基金支付的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)按照協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

  因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的(定點(diǎn)零售藥店除外),參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用后3個(gè)月內(nèi),憑醫(yī)療費(fèi)用專用結(jié)算憑證(發(fā)票原件)、清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

  至結(jié)算年度末,參保人員連續(xù)住院滿6個(gè)月的,應(yīng)予結(jié)算。

  第三十三條 參保人員因病情需要,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定辦理登記備案手續(xù),轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,或因臨時(shí)外出在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的,其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人自費(fèi)10%后,再按規(guī)定結(jié)算;按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海、杭州以外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,由個(gè)人自費(fèi)20%后,再按規(guī)定結(jié)算。

  參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的,其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人自費(fèi)30%后,再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。

  第三十四條 對(duì)于退休后長住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的,可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置備案手續(xù),其在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(可選擇4家)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,視同在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用,按規(guī)定報(bào)銷。已辦理異地安置備案手續(xù)的,3個(gè)月后方可撤銷。

  第三十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和用藥范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》以及國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)(含異地安置、轉(zhuǎn)外地治療等),藥品使用范圍以《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn);確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的,可列入支付范圍,按乙類藥品處理;診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)按我市規(guī)定執(zhí)行。

  第三十六條 參保人員患規(guī)定病種需門診針對(duì)性治療的,可按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理,經(jīng)審核同意后,納入規(guī)定病種結(jié)算范圍,每2年審驗(yàn)1次。

  參保人員可選定1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院;需中草藥針對(duì)性治療的,可增選1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不限級(jí)別)作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院,在1年內(nèi)不得變更。

  第三十七條 參保人員需設(shè)立家庭病床的,經(jīng)本人申請(qǐng),收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審,報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后,納入家庭病床結(jié)算范圍,逢醫(yī)保結(jié)算年度,應(yīng)結(jié)算一次。家庭病床建床時(shí)間最長不超過1年。

  家庭病床原則上由參保人員居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收治和提供醫(yī)療服務(wù)。

  第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定,為參保人員提供安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品;確需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍以外的服務(wù)和藥品的,應(yīng)事先征得參保人員或其直系親屬同意。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按國家、省有關(guān)處方管理規(guī)定嚴(yán)格掌握中西藥處方量。西藥(中成藥)處方量,急性疾病不超過3天,一般疾病不超過7天,慢性疾病不超過15天(常年服藥者放寬至30天)。中草藥處方量一般不超過7帖;規(guī)定病種門診中草藥處方量不超過14帖,其中因特殊原因需轉(zhuǎn)市域外中草藥治療的,最高不超過30帖。

  對(duì)于按國家處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定、可以按銷售登記制度銷售的處方藥品,可在有條件的定點(diǎn)零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實(shí)施辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門另行制訂。

  第三十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

  (一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

  (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

 。ㄈ⿷(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

 。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的;

 。ㄎ澹┕室夥缸镌斐勺陨韨Πl(fā)生的;

 。┟廊、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的;

 。ㄆ撸┓腔踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的;

 。ò耍┢渌、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

  第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理

  第四十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度。任何部門、單位和個(gè)人均不得侵占、擠占和挪用基金,也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

  第四十一條 市人力社保部門應(yīng)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系,并會(huì)同有關(guān)部門、單位建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理和醫(yī)保醫(yī)師管理等配套制度。

  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,科學(xué)合理擬定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議,加強(qiáng)日常監(jiān)督管理,規(guī)范其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,對(duì)違約行為進(jìn)行處理;推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度改革,實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式,有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

  第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的,依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)資格。

  參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定并造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金,并可向用人單位通報(bào)。

  第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條規(guī)定,責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

  第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條、第九十條、第九十一條、第九十二條、第九十三條、第九十四條有關(guān)規(guī)定處理。

  第七章 其他

  第四十五條 本辦法所稱的職工,包括在職職工(含雙繳雙保人員)、退休人員(含退職人員)。

  自費(fèi)費(fèi)用是指不列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍、需由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。

  自負(fù)費(fèi)用是指列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍,按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和門診最高支付限額以上部分。

  最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用最高額度。

  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為自然年度。

  第四十六條 本辦法實(shí)施之前,已將醫(yī)療費(fèi)用按1000元/年標(biāo)準(zhǔn)一次性移交管理的退休人員,按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。

  第四十七條 用人單位在過渡期內(nèi)可按本辦法第十條規(guī)定選擇一種類型參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位需轉(zhuǎn)換參保類型的,原則上在每年12月份集中辦理一次。

  第四十八條 完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助政策。鼓勵(lì)各類用人單位通過自建和購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等形式設(shè)立醫(yī)療補(bǔ)助制度,減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

  第四十九條 離休干部、六級(jí)及以上革命傷殘軍人、市級(jí)及以上勞動(dòng)模范等人員的醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第五十條 各縣(市)按照《嘉興市人民政府關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的實(shí)施意見》(嘉政發(fā)〔2008〕59號(hào))、《嘉興市人民政府關(guān)于做好嘉興市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》(嘉政發(fā)〔2009〕106號(hào))等文件精神,結(jié)合本辦法一并貫徹執(zhí)行。

  第五十一條 本辦法自2015年起試行。原《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(嘉政發(fā)〔2001〕112號(hào))、《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定有關(guān)配套文件的通知》(嘉政辦發(fā)〔2001〕113號(hào),除附件7-9外)同時(shí)廢止。我市原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。

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