關(guān)于2017天津大額醫(yī)療保險
第一條保險合同的構(gòu)成
本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、健康告知書、變更申請書、聲明、批注、附貼批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。
第二條投保范圍
一、被保險人范圍：凡十六周歲以上、六十周歲以下（續(xù)保者年齡上限為六十四周歲），能正常工作或勞動的城鄉(xiāng)居民，均可作為本合同的被保險人。初次投保或本合同終止后再次投保時，凡患有下列疾病之一者，不能作為本合同的被保險人：惡性腫瘤、白血病、心肌梗塞、嚴重心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻I級以上）、高血壓病（III期）、肺心病、肝硬化、腦血管意外后遺癥、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血。
二、投保人范圍：被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人均可作為投保人，向新華人壽保險股份有限公司（以下簡稱“本公司”）投保本保險。
第三條保險責(zé)任
一、在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定醫(yī)院治療，當(dāng)其所發(fā)生的一次或多次累計實際合理醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準時，對超出部分，本公司按90%給付保險金，累計給付保險金達到該被保險人的保險金額后，本合同效力終止。
二、在本合同有效期內(nèi)，本合同的起付標(biāo)準分為二萬元、三萬元、四萬元、五萬元、六萬元五個檔次，投保人投保時，可任選其中一檔。起付標(biāo)準一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更。本合同起付標(biāo)準以下的實際合理醫(yī)療費用，本公司不承擔(dān)保險責(zé)任。
三、對初次投保或本合同終止后再次投保的被保險人，均實行六十日的觀察期（本合同生效日起六十日為觀察期），被保險人在觀察期內(nèi)患病所發(fā)生的醫(yī)療費用，本公司不負給付保險金責(zé)任。被保險人因意外傷害所發(fā)生的實際合理醫(yī)療費用無觀察期限制。保險期間屆滿時續(xù)保者，不再實行觀察期限制。
第四條責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支付的醫(yī)療費用，本公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：
一、投保人對被保險人的故意行為；
二、被保險人故意犯罪或拒捕；
三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響；
五、被保險人酒后駕駛、無照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
六、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；
七、未經(jīng)本公司同意在非指定醫(yī)院就醫(yī)（急診除外）；
八、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；
九、核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾病；
十、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、性病、艾滋�。òǜ腥景滩〔《荆�；
十一、購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡；
十二、社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理規(guī)定中規(guī)定應(yīng)由被保險人自費的藥品、檢查、手術(shù)、治療與其它項目。
第五條保險期間
本合同的保險期間為一年，自本公司收取保險費、同意承保并簽發(fā)保險單的次日零時開始生效，至約定的終止日二十四時止。
第六條保險金額和保險費
一、本合同的最低保險金額為人民幣二萬元，最高不超過二十萬元。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更。
二、本合同保險費交納方式為躉交（一次交清），保險費率詳見附表。
第七條續(xù)保
一、保險期間屆滿時，投保人提出申請，經(jīng)本公司同意后可續(xù)保本保險。對本合同自生效日起連續(xù)投保五年內(nèi)無保險事故發(fā)生的被保險人，可長期續(xù)保（續(xù)保年齡最高至六十四周歲止）；對本合同自生效日起連續(xù)投保五年內(nèi)已有保險事故發(fā)生的被保險人，自保險事故發(fā)生年度，可再續(xù)保二年。
二、續(xù)保保險費應(yīng)按續(xù)保當(dāng)時年齡對應(yīng)的費率計算并一次交清。
三、本公司有權(quán)調(diào)整本保險的保險費率，經(jīng)調(diào)整的保險費率將通知投保人，自續(xù)保起適用。
四、凡已發(fā)生保險事故的被保險人，本合同續(xù)保時，該被保險人不得增加保險金額。
五、被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，經(jīng)本公司同意續(xù)保的，其實際合理醫(yī)療費用根據(jù)實際發(fā)生時間，按原保單和新保單分別承擔(dān)保險責(zé)任；本公司不同意續(xù)保的，本公司對其保險期間屆滿后一個月內(nèi)所發(fā)生的實際合理醫(yī)療費用，仍按第三條第一款規(guī)定承擔(dān)給付保險金責(zé)任，累計給付保險金不得超過其保險金額。
第八條如實告知
一、訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知。
二、投保人、被保險人故意未履行如實告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責(zé)任，不退還保險費。
三、投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險費率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負給付保險金的責(zé)任，并在扣除手續(xù)費后退還未滿期保險費。
第九條受益人
本合同保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其它指定或變更。
第十條保險事故通知
投保人、被保險人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險人發(fā)生保險事故之日起十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人、被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。
第十一條保險金的申請
一、被保險人發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付時，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金：
1、保險單及其它保險憑證；
2、保險費收據(jù)；
3、被保險人戶籍證明及身份證明；
4、由本公司指定醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程）、醫(yī)療費用原始收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算明細表及處方；
5、如為代理人申領(lǐng)，應(yīng)提供委托人授權(quán)委托書及代理人身份證明。
二、如果被保險人已由社會醫(yī)療保險機構(gòu)支付了部分醫(yī)療費用，申請人可憑醫(yī)療診斷書復(fù)印件（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程）及社會醫(yī)療保險機構(gòu)出具的醫(yī)療費用審批單，并加蓋社會醫(yī)療保險機構(gòu)印章，向本公司申請領(lǐng)取保險金。但本公司給付保險金與社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)所支付的部分醫(yī)療費用之和不超過被保險人所支出的實際合理醫(yī)療費用。
三、本公司收到申請人的保險金給付申請書和上述證明、資料后對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)，對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。
四、被保險人對本公司申請給付保險金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起二年內(nèi)不行使而消滅。
五、當(dāng)被保險人因住院所發(fā)生的實際合理醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準時，為了保障被保險人能得到及時的治療，經(jīng)本公司審核可預(yù)付部分保險金作為被保險人的住院醫(yī)療費，但累計預(yù)付保險金不得超過其保險金額的50%。
第十二條年齡確定與錯誤處理
一、被保險人的年齡以周歲計算。
二、投保人在申請投保時，應(yīng)將被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理：
1、投保人申報的'被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手續(xù)費后向投保人退還保險費。
2、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費少于應(yīng)交保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費；若已發(fā)生保險事故，本公司將在給付保險金時按實交保險費和應(yīng)交保險費的比例給付。
3、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費多于應(yīng)交保險費的，本公司應(yīng)將多收的保險費退還投保人。
第十三條地址變更
投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司，投保人未以書面形式通知的，本公司將按本合同注明最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達投保人。
第十四條合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協(xié)議。
第十五條投保人解除合同的處理
投保人于本合同成立后，不愿繼續(xù)保險且未發(fā)生任何保險金給付，可書面通知要求解除本合同。
一、投保人要求解除本合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：
1、保險單及其它保險憑證；
2、保險費收據(jù)；
3、解除合同申請書；
4、投保人身份證明。
二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申請書之日起保險責(zé)任終止。本公司將于接到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)在扣除手續(xù)費后退還未滿期保險費。
第十六條爭議處理
在本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達成協(xié)議的，可向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。
第十七條釋義
指定醫(yī)院：是指社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)指定或認可的公立醫(yī)院。
實際合理醫(yī)療費用：實際合理醫(yī)療費用=實際所發(fā)生的醫(yī)療費用責(zé)任免除條款中的各項情形所導(dǎo)致的醫(yī)療費用觀察期內(nèi)因患病所導(dǎo)致的醫(yī)療費用。
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