關(guān)于不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書(shū)的格式

　　所在學(xué)院：

　　學(xué)生姓名：

　　身份證號(hào)：

　　年 級(jí)：

　　專 業(yè)：

　　聯(lián)系電話：

　　學(xué)院已向我傳達(dá)和解釋了相關(guān)醫(yī)保政策，本人不同意參加本次本校統(tǒng)一代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一切醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)，且家長(zhǎng)已同意。

　　不同意的原因如下（請(qǐng)選擇)：

　　□已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（正反面）復(fù)印件）；

　　□已參加農(nóng)村合作醫(yī)療或公費(fèi)家屬醫(yī)療（需向?qū)W校提交相關(guān)證明）；

　　□屬低保、低收入或重度殘疾學(xué)生（以家庭為單位回街道民政部門辦理，辦理后需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（正反面）復(fù)印件）。

　　□家庭經(jīng)濟(jì)特別困難

　　□其他原因________________________________________（以上無(wú)勾選，此處必填），并已知悉如果未參保繳費(fèi)，不能享受我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　學(xué)生簽名：

　　學(xué)生家長(zhǎng)簽名：

　　年月日（此表請(qǐng)A4雙面打印）

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