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醫(yī)療保險工作情況匯報

時間:2024-04-07 11:04:46 醫(yī)療保險 我要投稿

醫(yī)療保險工作情況匯報模板

尊敬的主任、各位副主任、各位委員:

醫(yī)療保險工作情況匯報模板

   在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下,在上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下,我市醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務(wù)醴陵經(jīng)濟發(fā)展這個大局,通過廣大勞動和社會保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實的工作,保險覆蓋范圍不斷擴大,制度運行基本平穩(wěn),基金收支平衡,造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊伍,參保人員基本醫(yī)療需求得到保障,醫(yī)療服務(wù)競爭機制基本形成,得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價,XX勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報。下面我從三個方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個匯報,請予審議,不妥之處,請大家批評指正。

  一、基本情況

  我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自XX年7月啟動以來,本著全面實行、穩(wěn)步推進模式和規(guī)范運作原則,嚴格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神,基金運行比較平穩(wěn),保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭。醫(yī)療保險啟動初期,操作上主要是將機關(guān)事業(yè)單位,中央、省、市駐醴單位,自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經(jīng)過連續(xù)三年擴面,除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外,已覆蓋到市內(nèi)所有機關(guān)事業(yè)單位,目前參保單位為387戶,參保人數(shù)達28971人。三年多來,基本醫(yī)療保險基金應(yīng)征6442萬元,實際征收到位6300萬元,征繳率為98%。啟動基本醫(yī)療保險至今,已累計為6036人次住院報銷醫(yī)藥費2112萬元,年平均住院率10.5%,個人帳戶支出1500萬元,特殊門診報賬支出225萬元,歷年累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余1191萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人(這一項目單列),實行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法,由定點醫(yī)院歸口管理(醴勞字[XX]2號文件)。我市現(xiàn)有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。XX年起調(diào)整為按8000元/人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金,全年應(yīng)收基金450.4萬元,從上半年運行情況來看,估計全年需支出530萬元左右,因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口,但相對去年來說,虧損要少一些,可基本上達到預(yù)期目的。

  二、主要做法

  醫(yī)療保險屬于社會保險,因此有別于商業(yè)保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進,我市XX年10月成立專門的工作機構(gòu),工作上以強化基金征繳,加強基金管理,提升服務(wù)質(zhì)量為手段,確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。

  (一)強化基金征繳,確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。

  XX年7月,市人民政府制訂并發(fā)布了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試行辦法和實施細則,明確了醫(yī)療保險的范圍,按照屬地管理原則,要求駐市所有用人單位參加醫(yī)保。從執(zhí)行以來的總體情況看,基本做到了按文件規(guī)定應(yīng)保盡保;鹫骼U主要由參保單位依照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定,委托參保單位開戶銀行代扣,或直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納,通過強有力的監(jiān)管和及時催繳,征繳率一直處于較高水平。

  1、嚴格實行目標考核。近年來,政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程,從政策上扶持,工作上指導(dǎo),思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動搖。在精心制定具體實施方案和考核辦法、確定工作目標、分解工作任務(wù)、簽訂工作責任書的基礎(chǔ)上,建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制,將其納入對市直各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。多次召開業(yè)務(wù)培訓、業(yè)務(wù)工作會議和推進工作會議,分析形勢,研究問題,指出解決的辦法和措施,工作匯報《XX勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報》。其次,工商、稅務(wù)、勞動保障等部門加大了聯(lián)合執(zhí)法力度,在擴面工作上統(tǒng)一認識,協(xié)調(diào)一致,形成合力,對不愿參保的企業(yè)加大行政干預(yù)力度,責令限期參保,同時在評先、創(chuàng)優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進行直接掛鉤。對未完成任務(wù)的單位實行一票否決。由于目標責任明確,措施到位,每年都超額完成了上級下達的目標任務(wù)。

  2、切實加強政策宣傳。醫(yī)保工作在我市起步相對較晚,為了營造良好的輿論氛圍,使政策廣泛深入人心,我市從四個方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開辟了宣傳專欄,對醫(yī)療保險政策進行了為期兩個月的系列宣傳報道;二是結(jié)合勞動保障的維權(quán)執(zhí)法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動進行集中宣傳,累計發(fā)放各類宣傳資料18000多份;三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭咨詢等方式,向參保人員進行重點宣傳;四是組織定點醫(yī)院、定點藥店人員,上街設(shè)立宣傳咨詢臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式,向市民進行廣泛宣傳。

  3、不斷加大征繳力度!耙允斩ㄖ,略有節(jié)余;上月預(yù)繳,下月支付”是醫(yī);鸬倪\作原則,如果基金不能及時足額征繳到位,保支付將成為一[]

  句空話。對于醫(yī)療保險的征繳,國家實行強制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級聯(lián)動基金征繳機制。對不啟動醫(yī)療保險的財政撥款單位,實行會計核算中心不予報銷醫(yī)療費用,對不扣繳的單位對單位主要負責人按規(guī)定進行處罰,對有錢不繳和欠費嚴重的單位,一經(jīng)查實,財政部門只發(fā)給80%的工資,扣除20%的工資用于補繳保險費。對其他企事業(yè)單位,要求工商、稅務(wù)、公安等部門辦理有關(guān)證照年檢時,必須查驗繳納保險費憑證;審計部門對重點欠繳單位實行專項審計、銀行優(yōu)先扣繳保險費等。同時,為解決企業(yè)參保和基金征繳問題,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)深入企業(yè),通過與企業(yè)負責人對話、宣講政策和法律法規(guī),使企業(yè)認識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長遠利益,從而增強了參保的主動性。共4頁,當前第1頁1234

 。ǘ⿵娀鸨O(jiān)管,確保實事辦實、好事辦好。

  為參保人提供服務(wù)的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),是聯(lián)系參保人員和保險經(jīng)辦機關(guān)的紐帶,也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門,因此,“兩定”管理也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作的重點和難點。目前,我市已有8家醫(yī)院和24家定點藥店獲得定點資質(zhì)。為確保醫(yī)療保險按照政策執(zhí)行到位,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專門配備了兩名醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員,專門負責對定點醫(yī)院、定點藥店進行檢查,并重點抓好了保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理。

  1、嚴把“三關(guān)”,加強對定點醫(yī)院的管理。在基金使用過程中,支付給定點醫(yī)院的資金占基金支付總額的絕大部分,因此,對定點醫(yī)院的監(jiān)管自然是監(jiān)管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監(jiān)管,把好三關(guān)。

  一是把好住院病人關(guān),杜絕冒名住院。一方面,在定點醫(yī)療機構(gòu)中推廣試行基本醫(yī)療保險診療常規(guī),及時抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、購藥明細單等,加強對輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。另一方面,對參保人住院,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)明確要求定點醫(yī)院醫(yī)?啤⒆o士站工作人員,對病人住院情況進行逐一核查,如發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院現(xiàn)象,必須及時報告,否則將對醫(yī)院予以重罰,直至取消其定點資格。到目前為止,尚未發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院情況,也未接到有關(guān)投訴。

  二是把好住院病種關(guān),防止基金流失。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行《株洲市基本醫(yī)療保險住院病種目錄》,并要求定點醫(yī)院把住初審關(guān),確;鹗褂玫卯敳涣魇。通過稽查,到目前為止,共有31例醫(yī)保住院病人,不屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)療費用范圍,防止了基金不應(yīng)有的流失。如XX年2月27日,自來水公司女職工張某,在去公司上零點班時不慎跌倒,當即感到腹部、右胸及右肩疼痛,家人將其抱回家后出現(xiàn)嘔吐,隨即送湘東醫(yī)院門診就診,門診以“腹部外傷”收住醫(yī)院,入院后次日行上腹部CT檢查,確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故,而該單位也沒有開展工傷保險,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隨即做出不予報銷醫(yī)保費用的處理決定。

  三是把好“三大目錄”執(zhí)行關(guān),嚴防基金浪費。對定點醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取定期或不定期的形式進行重點稽查,兩名專職醫(yī)審人員,每天都要深入醫(yī)院檢查一次。稽查內(nèi)容主要是有無小病大養(yǎng)、掛床住院;是否落實一日清單制度情況;醫(yī)生用藥是否遵循安全、經(jīng)濟、有效原則,病人出院帶藥是否超標;醫(yī)生是否把好特檢、特治和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院初審關(guān)。稽查方式除采取直接詢問病人或家屬、實地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外,還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對住院病人醫(yī)療費用進行適時、動態(tài)監(jiān)控,嚴格審核。三年多來共稽查5000多人次,共拒付不合理費用45萬元。XX年4月,在對中醫(yī)院進行一次突擊稽查時,查出不合理費用(包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等)4萬多元,當即對此予以拒付。此外,今年還組織市醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生局等部門,每月對各定點醫(yī)院進行一次集中審核,保障了醫(yī)保基金合理、正常支出。

  2、堅持“三個到位”,加強對定點藥店的管理。

  對醫(yī)保定點藥店的管理,我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制,從審批、管理、考核等方面實行全方位審查監(jiān)督,收到了比較好的效果。

  一是堅持審批到位,嚴格實行準入制度。在充分考慮合理布局、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等因素和進行總量控制的基礎(chǔ)上,實行嚴格的市場競爭準入制度,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同財政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、質(zhì)監(jiān)等部門進行綜合審查,確定定點單位。同時放開了定點藥店的競爭門檻,讓[]

  民營平價藥店躋身定點范圍,目前,我市24家獲得定點藥店資質(zhì)的單位有民營藥店22家。民營平價藥店的參與,既降低了藥價,節(jié)約了醫(yī);穑矞p輕了參;颊叩呢摀有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風。

  二是堅持管理到位,嚴格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從加強對醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的管理入手,對定點藥店提出指標管理要求,要求必須嚴格執(zhí)行《定點藥店規(guī)范管理標準》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個規(guī)范性文件,24家定點藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度,基本醫(yī)療保險目錄藥品配備率都在80%以上,銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復(fù)核程序配藥,從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。通過檢查,到

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