關(guān)于美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)詳細(xì)內(nèi)容
摘要：本文介紹了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎還沒有，美國(guó)的做法對(duì)我國(guó)開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)具有借鑒意義。
美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)自19世紀(jì)產(chǎn)生以來(lái)，在覆蓋程度上發(fā)生了引人矚目的增長(zhǎng)。1950年美國(guó)健康保險(xiǎn)的應(yīng)收保費(fèi)為13億美元，到1994年這一數(shù)字已經(jīng)增加到2634億美元，增長(zhǎng)超過(guò)200倍。出現(xiàn)這種顯著增長(zhǎng)，一個(gè)重要原因就是團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，它設(shè)計(jì)為用來(lái)保障最嚴(yán)重和治療需要巨額費(fèi)用支出的疾病或意外傷害，與那些只對(duì)
常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)完全不同。
一、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方式
在美國(guó)有很多種方式來(lái)提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：?jiǎn)蝹�(gè)雇主提供、債權(quán)人或信用機(jī)構(gòu)提供、勞工組織提供、雇主聯(lián)合協(xié)會(huì)提供、行業(yè)協(xié)會(huì)提供、專業(yè)人員及其他自由職業(yè)者協(xié)會(huì)提供等。目前提供這種保險(xiǎn)保障最顯著的方式是單個(gè)雇主提供，刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險(xiǎn)安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計(jì)劃。美國(guó)聯(lián)邦收入所得稅稅法規(guī)定：雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項(xiàng)計(jì)劃，雇主所支出的保費(fèi)將作為他的營(yíng)業(yè)費(fèi)用支出可以免稅。而對(duì)于雇員來(lái)說(shuō)，雇主幫其繳納的這部分保費(fèi)(實(shí)際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項(xiàng)計(jì)劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨(dú)立的全職上學(xué)的子女一般都可獲得團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保障。
二、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征
(一)保障計(jì)劃遵循“不歧視”原則
美國(guó)聯(lián)邦政府要求雇主在提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險(xiǎn)計(jì)劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關(guān)懷孕的所有費(fèi)用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計(jì)劃中；(3)在雇主提供保險(xiǎn)計(jì)劃下，任何被用來(lái)判斷是否是醫(yī)學(xué)合格體的最大年齡標(biāo)準(zhǔn)在此時(shí)都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險(xiǎn)計(jì)劃之外，也不能對(duì)他們?cè)黾颖绕渌蛦T更多的限制條件；(5)保險(xiǎn)計(jì)劃不能建立在額外受益或是與個(gè)體健康有關(guān)的保費(fèi)上；(6)雇主必須給要離職的雇員購(gòu)買和他們?cè)跊]有離職時(shí)所獲保障完全相同或至少實(shí)質(zhì)上類似的18個(gè)月的保險(xiǎn)保障。
(二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)下被保險(xiǎn)人擁有自主選擇權(quán)
1.靈活的自負(fù)額選擇權(quán)。自負(fù)額是指在保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)的條件作出給付之前，被保險(xiǎn)人先要自己承擔(dān)的一部分損失，其主要目的是限制保險(xiǎn)人實(shí)際的最小給付額。在美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中，許多雇主會(huì)為雇員提供一個(gè)自負(fù)額的選擇權(quán)。[1]雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)規(guī)定出他想為這一保險(xiǎn)計(jì)劃所支付的保費(fèi)數(shù)額。例如：A雇員選擇的自負(fù)額為500美元，由于其選擇的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)較高，他可能無(wú)須承擔(dān)任何的保費(fèi)支付，而是由其雇主支付全部保費(fèi)；但A雇員也可以選擇自負(fù)額為200美元的保單計(jì)劃，這時(shí)雇員就必須自己支付因自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)下降所增加的額外保費(fèi)。
2.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中是應(yīng)用年度自負(fù)額。[2]這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可預(yù)知和預(yù)算的保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人通�？梢缘玫礁玫姆⻊�(wù)，無(wú)論保險(xiǎn)責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
3.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計(jì)。盡管絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)要求每一個(gè)日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險(xiǎn)尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中可能只要求每?jī)傻饺晖瓿勺载?fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對(duì)個(gè)人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額
共保比例是指對(duì)超過(guò)自負(fù)額的醫(yī)療費(fèi)用部分，采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進(jìn)行給付。[3]絕大多數(shù)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)只給付保障費(fèi)用的一部分，剩余一定的比例由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付，即共保比例。在美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中最常用的給付比例是80%，個(gè)人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費(fèi)用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。[4]一些保險(xiǎn)計(jì)劃以現(xiàn)金的形式表示一個(gè)最大數(shù)額限制，這個(gè)數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達(dá)到規(guī)定數(shù)值時(shí)，保險(xiǎn)人將會(huì)100%地給付在保險(xiǎn)年度剩余時(shí)間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。
(四)最高受益限額不斷提高，強(qiáng)化了對(duì)被保險(xiǎn)人的'保障
美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個(gè)5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費(fèi)用及先進(jìn)醫(yī)療程序的增加，團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)最高受益限額也在不斷提高。目前一個(gè)1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計(jì)劃中甚至沒有最高受益限額的規(guī)定。
(五)保險(xiǎn)責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費(fèi)用”
美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍包括了醫(yī)院內(nèi)外提供的一系列服務(wù)。通常包括的費(fèi)用為：(1)合理及慣例的費(fèi)用；(2)因?yàn)榧膊�，意外傷害或懷孕發(fā)生的費(fèi)用；(3)醫(yī)務(wù)工作者推薦的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。[5]在雇主提供的絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中，沒有對(duì)住院期間病房及床位每日費(fèi)用方面的限制。一般情況下，如果被保險(xiǎn)人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費(fèi)用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費(fèi)用通常限制為醫(yī)院普通半私人病房的標(biāo)準(zhǔn)。除非在使用私人病房是醫(yī)學(xué)上必要的情況下，例如某些人因?yàn)闃O度傳染的病而住院，這時(shí)所有的費(fèi)用都是包括在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的。
絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不會(huì)用列明清單方式來(lái)給出其保障的范圍，都會(huì)對(duì)“合理及慣例的費(fèi)用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費(fèi)用”給付由保險(xiǎn)公司按照確定區(qū)域事先給出的費(fèi)用數(shù)額來(lái)決定，所以保險(xiǎn)給付可能在一個(gè)國(guó)家的兩個(gè)不同區(qū)域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任和限制規(guī)定
1.一般的除外責(zé)任。為進(jìn)一步定義“合理及慣例的費(fèi)用”，絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)保單對(duì)于一些特別的事件會(huì)排除給付，包括：(1)整形手術(shù)；(2)實(shí)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)治療；(3)監(jiān)護(hù)；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補(bǔ)由于保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的牙齒受損而發(fā)生的費(fèi)用除外)；(7)驗(yàn)光及配鏡；(8)交通費(fèi)用(但是當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車送至最近醫(yī)院的費(fèi)用除外)。[6]另外，以下事件大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)也不保：被保險(xiǎn)人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊(duì)導(dǎo)致的疾病和意外傷害、由于宣戰(zhàn)或未宣戰(zhàn)的戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致的疾病和意外傷害。
2.一般的限制規(guī)定。(1)對(duì)于精神或神經(jīng)錯(cuò)亂和酒精或麻醉劑上癮的治療者通常都是有限制的。限制的一般方法是為這些情況設(shè)立一個(gè)較低的終身受益額，例如以50000美元的限額來(lái)限制每一日歷年度由于精神或神經(jīng)錯(cuò)亂的門診次數(shù)，或限制每日歷年度平均或終身在為該類疾病設(shè)立的專門機(jī)構(gòu)治療的天數(shù)。但1996年頒布的健康保險(xiǎn)責(zé)任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保險(xiǎn)在保單中對(duì)精神疾病設(shè)立較低的每年或終身最高受益限額。[7](2)對(duì)一定的頭骨和頜骨紊亂，例如對(duì)顳下頜結(jié)合紊亂治療的受益額都有一個(gè)每日歷年度的特殊限制數(shù)額，因?yàn)橐恍﹫F(tuán)體牙科保險(xiǎn)計(jì)劃為此類治療提供保障，這種限制設(shè)定是為了避免被保險(xiǎn)人獲得重復(fù)受益。
三、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方式
(一)綜合保險(xiǎn)計(jì)劃下的給付方式
在團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，在特定保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病所導(dǎo)致的費(fèi)用支出一般首先由個(gè)人支付自負(fù)額，然后由保險(xiǎn)人按照規(guī)定比例給付剩余費(fèi)用，但不超過(guò)保單中規(guī)定的被保險(xiǎn)人最高受益限額。
(二)補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上增加提供重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，這時(shí)的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)就是作為一個(gè)補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫(yī)療費(fèi)用提供更大的保障范圍。[8]因?yàn)楸ＹM(fèi)原因很難協(xié)調(diào)兩個(gè)保險(xiǎn)人，所以絕大多數(shù)都是由一家保險(xiǎn)公司同時(shí)提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。在此補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃下，被保險(xiǎn)人首先獲得基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)下的比例給付，然后自己支付一個(gè)自負(fù)額，最后被保險(xiǎn)人再獲得補(bǔ)充重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的給付。
四、美國(guó)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示
我國(guó)到目前為止，還沒有完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司推出的多為個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)，年繳保費(fèi)高，適用群體狹窄，無(wú)法給廣大職工提供保障；而全國(guó)一些地區(qū)零散出臺(tái)的地方性團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，又多由勞動(dòng)和社保機(jī)構(gòu)在運(yùn)作，發(fā)展緩慢。美國(guó)的做法對(duì)我國(guó)開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)具有借鑒意義。
(一)政府應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的政策支持
1.在鼓勵(lì)購(gòu)買方面。團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險(xiǎn)種的“高額補(bǔ)充醫(yī)療”特征，決定不可能長(zhǎng)久使用部分地區(qū)出臺(tái)的“強(qiáng)制”購(gòu)買規(guī)定來(lái)強(qiáng)迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購(gòu)買這一保險(xiǎn)的積極性，政府必須通過(guò)一定的經(jīng)濟(jì)政策來(lái)刺激，正如美國(guó)刺激單個(gè)雇主積極為自己雇員提供這一保險(xiǎn)安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計(jì)劃。[9]我國(guó)政府可以學(xué)習(xí)美國(guó)的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，實(shí)行保費(fèi)可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵(lì)承保方面。目前由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的效益不理想，各家保險(xiǎn)公司對(duì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)種。鑒于團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的“高給付”特征，政府要在保險(xiǎn)公司承保方面給以政策支持，比如可以對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，鼓勵(lì)他們積極承保。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的經(jīng)營(yíng)支持
醫(yī)療體制的改革使人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險(xiǎn)給人們帶來(lái)的“風(fēng)險(xiǎn)壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)的購(gòu)買力，還需保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開發(fā)上多動(dòng)腦筋�，F(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)中，個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)推廣的主要困難就在于保費(fèi)太高，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)避免團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)這一問(wèn)題。從美國(guó)的做法可以看出，保險(xiǎn)公司對(duì)自負(fù)額不斷創(chuàng)新設(shè)計(jì)，由事故自負(fù)額演變到年度自負(fù)額，由年度自負(fù)額演變到多年期自負(fù)額，通過(guò)不斷拉長(zhǎng)允許自負(fù)額分?jǐn)偟钠陂g，使得被保險(xiǎn)人能夠承受起一個(gè)較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，而較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的卻是較低保費(fèi)。
另一方面學(xué)習(xí)美國(guó)對(duì)“合理及慣例的費(fèi)用”不同區(qū)域不同給付標(biāo)準(zhǔn)的做法，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)國(guó)內(nèi)各地不同的醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障水平，設(shè)定團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化給付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)費(fèi)率，改變以往醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一條款、統(tǒng)一費(fèi)率的呆板做法。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)提供有力的管理支持
長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療險(xiǎn)“高賠付率”的一個(gè)重要原因就是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，保險(xiǎn)公司是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，由于醫(yī)療費(fèi)用絕大部分由保險(xiǎn)公司支付，患者缺乏對(duì)費(fèi)用控制的積極性，加之醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起主導(dǎo)作用。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的獨(dú)特地位，保險(xiǎn)公司在開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的管理支持。盡快尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)合體，從而增強(qiáng)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的控制權(quán)。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司可以學(xué)習(xí)美國(guó)先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如美國(guó)的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險(xiǎn)人提供周到服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的有效監(jiān)控。
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