東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法淺析細(xì)則
東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法淺析細(xì)則
摘 要 經(jīng)過(guò)３年多的實(shí)踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該市醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式、結(jié)算方式、費(fèi)用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實(shí)行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運(yùn)行３年多來(lái)，在費(fèi)用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。
關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定額結(jié)算 辦法
醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中的瓶頸問(wèn)題。實(shí)踐證明，結(jié)算辦法的制定和實(shí)施，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國(guó)較早實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的城市之一，該市在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。
１ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實(shí)際，于１９９９年２月啟動(dòng)了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，２０００年３月１日正式實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同全市７０多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公布了近４０家定點(diǎn)零售藥店。保證東莞市每個(gè)鎮(zhèn)(區(qū))至少有１所定點(diǎn)醫(yī)院，１家定點(diǎn)藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；另一方面，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)部門也大力做好社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)(區(qū))社保所、社保部門與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為以下幾個(gè)部分：；一是綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。東莞市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動(dòng)人口多的實(shí)際情況，東莞市社保部門設(shè)計(jì)了住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)。特定病種包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病�；继囟膊〉膮⒈�(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院特定門診的治療費(fèi)用給予按比例報(bào)銷，并按病種制定了不同疾病的報(bào)銷限額。
２ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式的確定
�。玻� 制定東莞市定額結(jié)算方式的背景
２．１．１ 參保人數(shù)增長(zhǎng)速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)于２０００年３月正式啟動(dòng)，僅１個(gè)月，參保人數(shù)迅速增長(zhǎng)到３６.０５萬(wàn)人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬(wàn)人，這給社保部門帶來(lái)巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計(jì)一種易操作、高效率的費(fèi)用結(jié)算和費(fèi)用控制體系，成為東莞市社保部門急待解決的問(wèn)題。
�。玻保� 東莞市鎮(zhèn)(區(qū))多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況復(fù)雜。東莞市由大�。常硞�(gè)鎮(zhèn)組成，每個(gè)鎮(zhèn)都有醫(yī)院及衛(wèi)生所，一方面為患者提供了就近就醫(yī)、各取所需的醫(yī)療服務(wù)體系；另一方面客觀上增加了對(duì)醫(yī)療供給方的控制與管理難度。對(duì)近百所級(jí)別不一，條件不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行有效控制、合理償付，成為順利實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重中之重。
�。玻保� 改革的前期工作準(zhǔn)備扎實(shí)。前期準(zhǔn)備工作包括：①成立了由市政府各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)改情況調(diào)查和數(shù)據(jù)采集、測(cè)算，從管理源頭上保障了醫(yī)改的順利進(jìn)行。②按時(shí)完成對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、確定和簽約工作。③對(duì)全市社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)工作落實(shí)到位，使市社保部門與各鎮(zhèn)(區(qū))社保部門、社保部門與各級(jí)醫(yī)療部門，社保部門與銀行結(jié)算部門之間的網(wǎng)絡(luò)連接得以實(shí)現(xiàn)。
�。玻� 對(duì)供方實(shí)行定額結(jié)算方式的確立 醫(yī)療市場(chǎng)不同于其他商品市場(chǎng)，醫(yī)療消費(fèi)也不同于其他商品的消費(fèi)，除了具有其他消費(fèi)的無(wú)限性、層次性等共同特征外，還具有消費(fèi)的`被動(dòng)性、消費(fèi)彈性小、供方處于主導(dǎo)地位等特征�？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要難點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)供給方——醫(yī)院的控制。醫(yī)院就像醫(yī)�？刂瀑M(fèi)用的“閥門”，它的開(kāi)大、放小直接關(guān)系到醫(yī)�；鸬氖罩胶狻Ｔ诟鞣N影響醫(yī)療費(fèi)用的因素中，供方的支付方式或結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起著主要的控制(推動(dòng)或抑制)作用。東莞市醫(yī)保部門結(jié)合自身實(shí)際，制定了以按人頭定額結(jié)算預(yù)付制為主體，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系。在全市絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算辦法，對(duì)個(gè)別�？漆t(yī)院，收治病種比較單一，不適宜采用平均定額結(jié)算辦法，則暫采用后付式項(xiàng)目結(jié)算辦法。
定額結(jié)算是根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用的總量，預(yù)付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一部分流動(dòng)基金。根據(jù)年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年的住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，建立一套同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保病人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，隨后社保部門同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分期(一般為１個(gè)季度)按人頭實(shí)行結(jié)算。年底再對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)獎(jiǎng)罰，根據(jù)各醫(yī)院考核結(jié)果及參保對(duì)象的實(shí)際就醫(yī)情況實(shí)行合理補(bǔ)償。
３ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算的運(yùn)營(yíng)實(shí)施及對(duì)費(fèi)用的控制
由于基本準(zhǔn)備工作的充分和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的完成，東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算工作已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理。患者持社�？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ＰＯＳ結(jié)算機(jī)上進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷，社保部門經(jīng)定期核算后通過(guò)銀行劃賬的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的支付。
�。常� 定額結(jié)算運(yùn)營(yíng)方式
３．１．１ 普通門診費(fèi)用結(jié)算�；颊哂蒙鐣�(huì)保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)院門診的ＰＯＳ機(jī)上以個(gè)人賬戶劃卡結(jié)算門診費(fèi)用。每個(gè)參保對(duì)象的個(gè)人賬戶由東莞市社保局負(fù)責(zé)建立，委托指定銀行(廣東發(fā)展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對(duì)象繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照有關(guān)規(guī)定將個(gè)人賬戶的金額逐月劃入個(gè)人賬戶。費(fèi)用結(jié)算和費(fèi)用發(fā)生會(huì)通過(guò)門診ＰＯＳ機(jī)使銀行賬戶發(fā)生改變，并通過(guò)聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規(guī)定將款項(xiàng)按期劃撥到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)人賬戶本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機(jī)上進(jìn)行消費(fèi)、結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
�。常保� 特定門診費(fèi)用結(jié)算。特定門診結(jié)算采�。卜N方式，一是患者憑門診單據(jù)定期到社保部門報(bào)銷；二是患者持專用特定門診卡在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷結(jié)算。對(duì)于病情穩(wěn)定，治療方案規(guī)律的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵(lì)其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。
�。常保� 住院費(fèi)用結(jié)算。參�；颊咦≡海朐簳r(shí)憑個(gè)人身份證、社會(huì)保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)；同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算人員在與社保管理部門聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入?yún)⒈；颊邆�(gè)人社會(huì)保障號(hào)或身份證號(hào)；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)登陸到社保主機(jī)中查詢參保對(duì)象的個(gè)人基本信息、確定參保狀況、可報(bào)銷金額或不可報(bào)銷原因(欠款、違章處罰期、儲(chǔ)備期等)，判斷是否可給予報(bào)銷。參�；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院出院結(jié)算處通過(guò)聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出各類費(fèi)用開(kāi)支并將其費(fèi)用憑證交給患者保留。
�。常� 定期結(jié)算費(fèi)用控制方式
�。常玻� 普通門診費(fèi)用控制�；颊唠m然原則上有自由支配個(gè)人賬戶的權(quán)利，但是，它鼓勵(lì)參保對(duì)象為個(gè)人賬戶積累。在操作上它既要引導(dǎo)參保對(duì)象合理使用和管理個(gè)人賬戶，又要控制醫(yī)院門診的誘導(dǎo)需求。該市社保部門通過(guò)平均每次門診醫(yī)療消費(fèi)額制定的定額基數(shù)來(lái)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診費(fèi)用。同時(shí)，結(jié)合物價(jià)指數(shù)、經(jīng)濟(jì)水平增長(zhǎng)等諸多因素，允許各醫(yī)院門診費(fèi)用有一定比例的合理增長(zhǎng)空間。既在一定程度上控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，也對(duì)個(gè)人賬戶使用做出一定指導(dǎo)和控制。
�。常玻� 特定門診費(fèi)用控制。社保部門要求特定門診患者在報(bào)銷時(shí)必須出示規(guī)定的有效單據(jù)，并按規(guī)定比例予以報(bào)銷。推行特定門診卡以后，患者在定點(diǎn)醫(yī)院的消費(fèi)使其銀行賬戶記錄變化，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)反映到社保局計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中。社保部門通過(guò)按時(shí)對(duì)特定門診進(jìn)行處方抽查的辦法，來(lái)對(duì)特定門診費(fèi)用進(jìn)行控制。
�。常玻� 住院費(fèi)用控制。醫(yī)保部門通過(guò)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)，能夠在第一時(shí)間掌握入院患者身份，核實(shí)其能否享受醫(yī)保待遇。對(duì)于因?yàn)榍房�、違章等不能享受醫(yī)保待遇的患者，也能顯示其“非法”，及時(shí)切斷其與社會(huì)統(tǒng)籌基金的連接途徑。為了杜絕“一人持卡、多人享受”的情況發(fā)生，社保部門定期對(duì)入院患者進(jìn)行抽查，同時(shí)，也對(duì)不符合規(guī)定的住院病種予以清查。對(duì)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社保部門將予以處罰。
通過(guò)計(jì)算機(jī)的聯(lián)網(wǎng)將參保患者每日的治療費(fèi)用清單反映到社保管理部門。社保部門對(duì)每天的住院患者進(jìn)行抽查，核實(shí)其身份及治療是否符合所報(bào)疾病，對(duì)不屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的用藥、治療和檢查費(fèi)用予以扣除。
結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制效果掛鉤。在醫(yī)療費(fèi)用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用外，對(duì)門診住院比例、治療費(fèi)用和藥費(fèi)比例也進(jìn)行了約束。
４ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算成效與問(wèn)題
東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式運(yùn)作３年以來(lái)，用較少的人力、物力基本解決了大量參保對(duì)象的就醫(yī)問(wèn)題；最大程度地方便了參�；颊呔歪t(yī)；特定門診結(jié)算方式就是從患者角度出發(fā)，本著最大限度地方便參保者的原則確定和完善的，體現(xiàn)了對(duì)參保者利益的維護(hù)；各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以預(yù)先得到周轉(zhuǎn)金，避免了后付制導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提高服務(wù)技術(shù)含量，引進(jìn)高新技術(shù)治療手段等情況的出現(xiàn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)革新的積極性；用比較簡(jiǎn)單有效的辦法較好地對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了費(fèi)用的總量控制；增強(qiáng)了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束能力。
但是，該市的定額結(jié)算方式仍存在一些問(wèn)題與道德風(fēng)險(xiǎn)。
�。矗� 由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的處罰嚴(yán)厲，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能采取降低服務(wù)質(zhì)量的方式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用
４．２ 醫(yī)院為避免醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)可能采取的“應(yīng)變”對(duì)策 例如為了控制平均醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)推委重癥、重病患者；為了不超過(guò)平均大額住院費(fèi)用，采取分解住院，分解處方等欺騙手段；為降低服務(wù)成本，反復(fù)多次地使用一次性衛(wèi)生材料等。
�。矗� 供方的道德風(fēng)險(xiǎn)致使患者利益的受損并使投訴增加 這不僅會(huì)增加管理成本，而且會(huì)降低人們對(duì)社會(huì)保障的信賴。
�。矗� 特定門診的醫(yī)療費(fèi)用控制會(huì)產(chǎn)生某些漏洞 使用特定門診卡控制費(fèi)用的方法為按月向特定門診卡撥付一定金額，以平均每月最高支付限額來(lái)控制總量。這種方法雖然簡(jiǎn)便易行，但是，由于撥付金額不能跨年度積累，到了年終，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
�。矗� 定額方式本身也有待進(jìn)一步完善 隨著物價(jià)、通貨膨脹、疾病譜變化、流行病等不可控因素以及人民生活水平的提高帶來(lái)的對(duì)健康需求的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)隨之增長(zhǎng)，其增加幅度也并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身能夠控制，這樣無(wú)形中就加大了費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。
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