破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的棋局
我國的醫(yī)療保障體系還不完善,從目前的情況看,城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(社保),屬于一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。截至2003年6月底,全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)突破1億人,達(dá)到10094萬人。盡管數(shù)目不小,但就全國而言,占城鎮(zhèn)居民的比率還不到20%,即使是在2億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中,大多數(shù)亦未能被覆蓋;至于農(nóng)村居民(包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工),大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平,廣覆蓋”的保障,其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右,在全國大多數(shù)地區(qū)為2~5萬元,而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上,兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急,從目前來看,利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看,目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn),屬于健康險(xiǎn)的范疇,而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司,健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此,我國近年來的健康險(xiǎn)增長依然迅速,2000年度我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元,占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%;2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元,占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離,但較上年增長117.65%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上,專家們認(rèn)為,由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足,保障程度相對(duì)不高,為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是,到2008年前后,我國健康保險(xiǎn)的市場規(guī)模在1326億元左右,而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國健康險(xiǎn)市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”
市場潛力巨大,老百姓又急需,這種兩全其美的事情,為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢?實(shí)際上,商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷,多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來,各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵,甚至收不足賠的狀況,個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%,這使保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微,不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。
管理難度較大
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立,加上醫(yī)療制度的不完善,透明度不高,保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的,而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在,使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù),如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等,在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面,我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司,國內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬,極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面,人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高,在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才,而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏,影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào),個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前,公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等,而市場上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn),而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的,難以滿足人們的需求;國際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場一般包含四大類產(chǎn)品:醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品,但主要集中在第一類上,而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一,從管理上說,健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理,而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”,而是“就醫(yī)事件”!熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過程,它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟,每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說,在我國商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系,在這四方關(guān)系中,醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用,社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二,從風(fēng)險(xiǎn)控制上說,壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上,依賴于“死亡事件”,而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件,是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說,其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下,“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次,同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比,對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn),而對(duì)于健康險(xiǎn)來說,被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
第三,從費(fèi)率厘定上說,人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率,健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù),更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響,其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性,在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展,因此,一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù),并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”,從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理,即就醫(yī)事件結(jié)束后,被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí),業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大,常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐,由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制,導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理,能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱,使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息,并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入,防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理,結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況,加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力,極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換,能夠及時(shí)地獲取各種信息,如:被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換,為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù),為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持,同時(shí)減少了工作人員的錄入量,增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度,使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性,在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),如:被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),為核保提供重要的參考信息,避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn),從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系,并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”,醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù),增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力,可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力,降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后,經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行,將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息,同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù),從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競爭力,智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理,智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū),采取有針對(duì)性的管控,使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況,順利開展業(yè)務(wù),擴(kuò)大市場,提高了管理效率,節(jié)約成本。
在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí),不僅數(shù)據(jù)量大,而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù),例如:在理賠時(shí),除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外,還需要知道就醫(yī)醫(yī)院,使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求,協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中,能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題,真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國聯(lián)!,實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù),從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言,數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集,匯總和查詢,同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。
此外,智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性,由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速,新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn),具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整,甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù),從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。
案例:
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案
全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后,城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是,由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求,而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn);加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷,職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此,為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān),太保壽險(xiǎn)在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算,帶來的問題是顯而易見的,由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低,容易出錯(cuò),客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長,客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理,這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā),因此可擴(kuò)展性差,無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求,而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營”,導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時(shí),要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先,業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別,太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別,因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次,各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如,針對(duì)同一種藥品,各地的命名可能是不同的,因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后,建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前,同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制,無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口,由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致,因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng),所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司,從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題,提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理,可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任,并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí),可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次,系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典,包括:藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況,疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ),編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類,化學(xué)藥品以藥品用途分類為主,中成藥按藥理作用進(jìn)行分類;所有藥品,以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的`編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系,實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三,系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口,方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口,實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控,大大降低了工作人員的錄入量。最后,系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯,在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中,可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案,多次立案,多次理算,多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中,可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單,而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。
此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息,實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時(shí),系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額,并根據(jù)影響理算的各種因素,如:基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等,自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率,極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程,系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流,通過設(shè)置核賠規(guī)則,實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng),但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況,充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性,因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80%的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來,一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng),太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效,更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后,工作效率大為提高,節(jié)約了人力成本,縮短了理賠時(shí)間,提高了客戶的滿意度。更為重要的是,該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù),使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。
個(gè)人健康管理系統(tǒng)
肖樺
個(gè)人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變,保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù),通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性,同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此,保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù),另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文know your number的縮寫,即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果,在美國成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息),對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo),從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分:1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng),即收集和管理個(gè)人健康信息,對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo);2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng),主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法,用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢;3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南,即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn),最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
KYN是由美國博益美華健康管理公司與中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)共同合作研發(fā)與推廣的,經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。目前KYN服務(wù)主要包括糖尿病,冠心病、中風(fēng)與骨質(zhì)疏松。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國僅糖尿病患者就有3000萬。冠心病是我國第二大致死因素。而我國中風(fēng)的發(fā)病率、死亡率、致殘率也相當(dāng)高,以總?cè)丝?2億計(jì),中風(fēng)病人約有515~744萬。骨質(zhì)疏松也是老年人的常見病。KYN不僅能為被保險(xiǎn)人提供準(zhǔn)確的自身健康狀況報(bào)告,而且預(yù)測慢性疾病的危險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢及與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素,甚至還能為被保險(xiǎn)人提供改善個(gè)人健康的計(jì)劃和指南。
KYN的實(shí)施極其簡便。被保險(xiǎn)人只需在進(jìn)行基本體檢之后,與KYN服務(wù)人員共同填寫信息表,KYN系統(tǒng)即能對(duì)客戶的健康信息進(jìn)行處理,繼而提交健康評(píng)價(jià)報(bào)告和健康管理處方給保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人。在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中KYN的評(píng)估結(jié)果可以作為被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分,一方面可以據(jù)此進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制,使雙方更好地協(xié)定投保事宜,另一方面,可以為將來的險(xiǎn)種開發(fā)和費(fèi)率厘定積累數(shù)據(jù)。更重要的是,KYN健康管理服務(wù)將使被保險(xiǎn)人更多地關(guān)注疾病的預(yù)防,直接降低疾病的發(fā)生率,從實(shí)際意義上減少保險(xiǎn)雙方的費(fèi)用支出。
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