甘肅蘭州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)新政策詳解
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。下面是小編給大家?guī)?lái)的甘肅蘭州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)新政策詳解，希望能幫到大家！
從蘭州市人社局獲悉，我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自今年1月1日起實(shí)施，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元為彼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為參保居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人合規(guī)自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人合規(guī)自負(fù)超過(guò)5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。
執(zhí)行時(shí)間：今年1月1日起正式執(zhí)行根據(jù)《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》)要求，我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2015年1月1日起實(shí)施。自實(shí)施之日起，蘭州市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)政策停止執(zhí)行。蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體政策及經(jīng)辦事宜由省醫(yī)改辦及中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司進(jìn)行解釋。同時(shí)，參保居民2015年12月31日前異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須在2015年12月31日前持相關(guān)手續(xù)在市醫(yī)保局辦理結(jié)算手續(xù)，逾期不再受理。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)保一個(gè)參保年度最高報(bào)3萬(wàn)元
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為，依據(jù)《實(shí)施方案》，從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元(包括住院和特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診費(fèi)用)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為，全市參保居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人合規(guī)自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人合規(guī)自付超過(guò)5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷50%;1-2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報(bào)銷55%;2-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷60%;5萬(wàn)元以上報(bào)銷65%。對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。另外，對(duì)于2015年1月1日(含)后出院的患者，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，可將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，封頂2萬(wàn)元。
補(bǔ)償流程：保險(xiǎn)公司在便民窗口再次報(bào)銷
補(bǔ)償流程方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的住院結(jié)算流程不變。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償流程為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�，F(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立便民服務(wù)窗口，2015年起參保居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司在便民窗口予以再次報(bào)銷。
所需資料：分普通住院和意外傷害住院
普通住院和意外傷害住院兩種情況的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需資料各有不同。
普通住院：本市內(nèi)住院需提供身份證復(fù)印件、社保卡、住院病歷復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算憑證原件、住院費(fèi)用清單。異地住院需提供身份證復(fù)印件、社�？�、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)保報(bào)銷憑證原件(加蓋紅章)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)復(fù)印件。
意外傷害住院：本市內(nèi)住院需提供身份證復(fù)印件、社�？ā⒆≡翰v復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算憑證原件、住院費(fèi)用清單、必要的意外事故證明。異地住院需提供身份證復(fù)印件、社�？�、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)保報(bào)銷憑證原件(加蓋紅章)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)復(fù)印件、必要的意外事故證明。
關(guān)于東莞市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)新政策解讀
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)稿”)，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是，意見(jiàn)稿提出，大病醫(yī)�？赏ㄟ^(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。
大病醫(yī)保無(wú)需另外繳費(fèi)
東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)605萬(wàn)人。至2015年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人實(shí)際報(bào)銷比例平均提高18個(gè)百分點(diǎn)。
按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費(fèi)，參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。
市社保局表示，東莞市大病保險(xiǎn)通過(guò)近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充作用，減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了很好的社會(huì)效益。
按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。
此前，媒體報(bào)道稱，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日?qǐng)?bào)稱，2015年?yáng)|莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計(jì)結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險(xiǎn)資金并不存在虧損的問(wèn)題。
合同期限原則上為3年
那么，為什么還要引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)保呢?
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2015年8月2日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)要求，在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確“原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法”。
市社保局表示，東莞市的大病保險(xiǎn)試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求，修訂該市大病保險(xiǎn)辦法，考慮在大病保險(xiǎn)承辦中通過(guò)招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對(duì)國(guó)家政策精神的'執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。
按照意見(jiàn)稿，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。
意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。
引入商業(yè)險(xiǎn)有一定風(fēng)險(xiǎn)
意見(jiàn)稿稱，大病保險(xiǎn)可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。
《意見(jiàn)》對(duì)于規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)有更詳細(xì)的規(guī)定，要求建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，《意見(jiàn)》規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
對(duì)于社保部門(mén)主動(dòng)引入商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，東莞市內(nèi)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人持樂(lè)觀態(tài)度，認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，與參與車險(xiǎn)中的交強(qiáng)險(xiǎn)有一定的相似之處。目前交強(qiáng)險(xiǎn)累計(jì)虧損規(guī)模比較大，但沒(méi)有任何一家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意退出，大家看重交強(qiáng)險(xiǎn)帶來(lái)的商業(yè)車險(xiǎn)利潤(rùn)。同樣道理，商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，看中的是對(duì)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的拓展。
東莞的大病保險(xiǎn)實(shí)施分段支付，超過(guò)3.5萬(wàn)元的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;超過(guò)10萬(wàn)元，支付70%。大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。
根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等：
參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬(wàn)元;
滿6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬(wàn)元;
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬(wàn)元;
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬(wàn)元;
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。
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