廈門補充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
廈門補充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條為了解決參加廈門市職工醫(yī)療保險職工的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的補充醫(yī)療保險是指廈門市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責(zé)賠付的醫(yī)療保險。
第三條本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。
第四條參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，個人自付10%。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。
補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第五條新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當(dāng)月起提取補充醫(yī)療保險費，當(dāng)月起享受補充醫(yī)療保險待遇。
第六條補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
第七條參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀(jì)錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應(yīng)及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預(yù)結(jié)。
第八條本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第九條參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。
第十條用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。
第十一條《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補充醫(yī)療保險。
第十二條保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)裁決。
第十三條本辦法與《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》同時施行。
擴展閱讀
今后，因大病而使家庭陷入貧困的非廈門市戶籍人員，住院救助最高可達10萬元。同時，將全面實施醫(yī)療救助費用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，救助對象只需支付自付部分。
近日，廈門市政府出臺新修訂的《廈門市醫(yī)療救助辦法》(以下簡稱新《救助辦法》)，加大因病致貧、返貧困難居民的救助力度，擴大救助范圍，提高救助標(biāo)準(zhǔn)。新的'醫(yī)療救助政策實施后，廈門醫(yī)療救助資金每年將增加約1100萬元。
對象|非廈門戶籍也可受救助
新《救助辦法》對醫(yī)療救助對象進行調(diào)整，新增因病支出型貧困家庭成員。指經(jīng)民政部門認定，扣除當(dāng)年家庭成員個人自付醫(yī)療費用后，家庭月人均可支配收入和財產(chǎn)低于或等于本市低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。
這一類救助對象，除具有本市戶籍的居民外，還包括：在本市就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、辦理居住證(暫住證)滿1年并具有固定住所、近2年內(nèi)累計繳納社會保險滿1年且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險待遇的非廈門戶籍的外來務(wù)工人員;在本市繳納社會醫(yī)療保險且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險待遇的全日制普通高等院校的非廈門戶籍在校學(xué)生。
同時，新《救助辦法》將救助對象由以前的兩類調(diào)整為四類：特困人員從低保中分離，劃為第一類;低保對象、重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、享受40%救濟的60年代精簡老職工、矽肺病救濟對象、重度殘疾人(含精神、智力三級)、計生特殊家庭成員劃為第二類;低收入家庭成員劃為第三類;新增的因病支出型貧困家庭成員劃為第四類。第一、第二、第三類救助對象均為本市戶籍人員。
標(biāo)準(zhǔn)|特困人員救助額不封頂
新《救助辦法》與廈門基本醫(yī)療保險制度相銜接，醫(yī)保范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險報銷金額后，特困人員的救助比例為100%，第二類對象85%，第三類對象由70%提高至80%，新增的第四類對象為75%。
同時，還對救助對象患病就診或住院實行門診救助及住院救助。在年救助限額上，特困人員的住院救助限額由4萬元提高至不封頂。
服務(wù)|救助對象只付自付部分
新《救助辦法》進一步優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)，全面實施醫(yī)療救助費用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，即醫(yī)療救助對象持社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費用，再與醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，救助對象只需支付自付部分。
新增醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，院方適當(dāng)減免住院押金，實行“先救治，后收費”。民政部門醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)實時更新醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù)信息，即時提供給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
新增規(guī)定低收入家庭、因病支出型貧困家庭成員，須在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算前，先到戶籍所在地(居住地)街(鎮(zhèn))申請辦理低收入家庭和因病支出型貧困家庭認定手續(xù)，經(jīng)區(qū)民政部門審核后，實施醫(yī)療救助即時結(jié)算，有效期為1年。
【廈門補充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀】相關(guān)文章：
北京補充醫(yī)療保險報銷范圍12-23
解讀哈局補充醫(yī)療保險政策12-01
補充醫(yī)療保險怎么報銷05-07
泰州農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及比例10-26
大病醫(yī)療保險報銷范圍12-16
關(guān)于醫(yī)療保險報銷范圍12-25
廈門生育保險報銷范圍11-10