探析現(xiàn)行醫(yī)療保險制度利弊
湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革已于20xx年4月開始實施。最近，該省城調(diào)隊會同岳陽市城調(diào)隊就實施情況進行的一項專題調(diào)查表明：醫(yī)療改革運行中新舊制度轉(zhuǎn)換基本平穩(wěn)。但由于醫(yī)改處于起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。
一、公費醫(yī)療藥品報銷范圍不夠合理
現(xiàn)行的《湖南省公費醫(yī)療藥品報銷范圍》（以下簡稱《報銷范圍》）是醫(yī)保用藥報銷的依據(jù)很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。
1、個人自負比例較低的甲類藥品范圍較窄報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報銷70%，實際上只能報銷63%.列入《報銷范圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅占30%.如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%.
2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復(fù)方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。
3、《報銷范圍》中少數(shù)品種偏離實際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，病人也樂用這類常規(guī)藥。價格便宜、純屬國產(chǎn)的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時治療。
二、具體操作有諸多不便
1、報賬、轉(zhuǎn)院手續(xù)煩瑣。報賬要經(jīng)過初審、復(fù)審、核審、審批四關(guān)，有的是同一部門幾人分別審，有的是不同部門不同人員審。對因無法確診的患者要求轉(zhuǎn)院的，還要求本人提出申請后經(jīng)主治醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)�？啤⑨t(yī)保中心批準后方可轉(zhuǎn)出。
2、結(jié)賬程序不便于快捷操作�，F(xiàn)有的醫(yī)保出院費結(jié)算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個病人結(jié)賬最快的要40分種，復(fù)雜點的要半天時間。
3、對特殊病種病人的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫(yī)保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌癥恢復(fù)期病人來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，所以有的患者只好作罷。
4、對參加醫(yī)保的病人硬性規(guī)定診療地點，不利于患者及時治療。
三、醫(yī)療單位工作難度加大
醫(yī)療改革給患者提供了看病時“貨比三家”的條件，對醫(yī)療單位（醫(yī)院）來說，則面臨很大的挑戰(zhàn)。特別是在醫(yī)保配套服務(wù)方面，給醫(yī)療單位增加了一定的負擔與難度。
1、經(jīng)濟負擔增加。以岳陽市一醫(yī)院為例，該醫(yī)院實行醫(yī)保專門增設(shè)一個科室，新增5名工作人員，除新增人員經(jīng)費外，每月還要增加與醫(yī)保中心的電腦聯(lián)網(wǎng)費近2000元，雜項費1000余元。
2、工作量增加。實行醫(yī)保后，從醫(yī)生到一般工作人員在加強業(yè)務(wù)學(xué)習的同時，還需加強醫(yī)保知識的學(xué)習。藥品、特檢、特治、一次性醫(yī)用材料、腹腔鏡手術(shù)費、服務(wù)設(shè)施等有1500多個品種或項目都需要不同人員掌握，最多的一個項目需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫(yī)療單位的工作量。
3、擴大醫(yī)保就診網(wǎng)點難度較大。近3萬元一臺的刷卡機以及每月近千元的電腦聯(lián)網(wǎng)費在很大程度上制約了就診網(wǎng)點的鋪開。
四、醫(yī)療單位、醫(yī)保機構(gòu)、患者之間產(chǎn)生摩擦
1、醫(yī)保機構(gòu)下達的費用控制定額，醫(yī)療單位（醫(yī)院）執(zhí)行起來有難度。醫(yī)保機構(gòu)以收定支，對參保醫(yī)院分別下達了床位周轉(zhuǎn)率和住院金額兩個指標。為確保完成任務(wù)，醫(yī)院將指標分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達標。其原因主要是近幾年住院的危重病人比例呈上升趨勢，費用飚升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個治療周期就需4500元左右。僅以岳陽市一醫(yī)院為例，60%的科室超定額。
2、醫(yī)院對醫(yī)保機構(gòu)扣結(jié)算預(yù)留金意見較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)賬，需扣10%的結(jié)算預(yù)留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績好壞、年終評比結(jié)果再考慮返還。醫(yī)院普遍認為，此種做法嚴重影響其流動資金周轉(zhuǎn)和正常業(yè)務(wù)工作的開展，對此小醫(yī)院反應(yīng)最為強烈。
3、醫(yī)護人員與患者矛盾增加。由于醫(yī)保宣傳力度不夠，一些患者對醫(yī)保政策、醫(yī)保用藥不甚了解，加之對檢查項目公費范圍減小、自負金額增加的情況不清楚，醫(yī)務(wù)人員的解釋工作不到位，醫(yī)護人員與患者之間的糾紛時有發(fā)生。
五、一些費用收取欠科學(xué)
1、住院“門檻費”的收取標準過高。岳陽市1999年城鎮(zhèn)居民人均年收入為6400元，按此標準計算的住院“門檻費”最高應(yīng)為640元。而現(xiàn)在該市市級醫(yī)院住院“門檻費”最高的750元，最低的也要650元。近年來，除行政機關(guān)和少數(shù)事業(yè)單位略為加薪外，大多數(shù)單位收入減少，這實際增加了個人負擔比例。
2、退休人員和特殊病種中的癌癥患者在治療費用上負擔較重。在醫(yī)保之前，退休職工的醫(yī)藥費報95%，癌癥病人全報。實行新政策后，經(jīng)濟負擔增加。如岳陽市水運公司一姓方退休女職工，患糖尿病，有兩個孩子下崗，老兩口退休工資只有600多元，每月需從生活費中拿出100多元買藥治病。
六、參保單位對患者支持不夠
部分單位職工還反映，一些單位認為參保了，就無承擔解決職工其他問題的義務(wù)，參保單位把責任推到了醫(yī)保部門。近年來不少單位經(jīng)濟效益較差，而醫(yī)保在原來公費醫(yī)療的基礎(chǔ)上自負比例又作了較大的提升（據(jù)測算，大約增加了25％左右），收入減少和支出增加，使群眾的經(jīng)濟和心理承受能力受到?jīng)_擊。
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