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論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)方案
一、區(qū)分不同因素開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品
1.針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)險(xiǎn)種
一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如農(nóng)民、學(xué)生等，他們?nèi)狈镜尼t(yī)療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫(yī)療保障計(jì)劃。二是擁有社會(huì)醫(yī)療保障的人群，可從兩個(gè)方面對(duì)其增加保障，即超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用（自負(fù)費(fèi)用）和不屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)費(fèi)用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產(chǎn)品，以解決特殊疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用支出，使保障更加完善；對(duì)于后者，例如社會(huì)保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)過(guò)程中的交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等等，可以通過(guò)費(fèi)用型或補(bǔ)貼型等多種形式的保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。
2.針對(duì)不同地區(qū)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、原有醫(yī)療保障基礎(chǔ)以及人口、地域疾病等特點(diǎn)，提供適合現(xiàn)階段該地區(qū)需求的醫(yī)療險(xiǎn)種。
3.可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為幾個(gè)層次低層次為費(fèi)用補(bǔ)償型險(xiǎn)種，滿足客戶的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償需求；中等層次能在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提供醫(yī)療津貼和收入損失補(bǔ)償；更高的層次可以適應(yīng)較高經(jīng)濟(jì)收入群體的需求，及時(shí)制定出全方位、多功能的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，特別是發(fā)展一些能夠滿足特需醫(yī)療服務(wù)和保健項(xiàng)目的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
二、開發(fā)新型醫(yī)療險(xiǎn)種
借鑒國(guó)外的醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，我們可以考慮開發(fā)下列幾個(gè)新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品：
1.收入損失保險(xiǎn)（或喪失工作能力收入保險(xiǎn)）
指的是當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力不能工作，以致失去收入或收入減少時(shí)，由保險(xiǎn)公司在一定期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。它主要是保障被保險(xiǎn)人在喪失勞動(dòng)能力后仍能有一定的穩(wěn)定收入。
目前市場(chǎng)上類似收入損失的險(xiǎn)種僅是提供醫(yī)療津貼或殘疾金，定期補(bǔ)償其收入損失的險(xiǎn)種極少見。因此，保險(xiǎn)公司可開發(fā)此類險(xiǎn)種，在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而喪失工作能力時(shí)，由保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償其收入損失。這種保險(xiǎn)可以采用團(tuán)體保險(xiǎn)和個(gè)人保險(xiǎn)兩種方式，保險(xiǎn)責(zé)任期限也可以有長(zhǎng)短期之分。
2.老年護(hù)理保險(xiǎn)老年護(hù)理保險(xiǎn)是為那些因年老患病或傷殘需要接受長(zhǎng)期護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供費(fèi)用給付或護(hù)理服務(wù)的保險(xiǎn)。
老年護(hù)理保險(xiǎn)是一國(guó)社會(huì)保障體系中的新型分支，自西方國(guó)家開辦以來(lái)，呈現(xiàn)出大力發(fā)展的勢(shì)頭。雖然目前我國(guó)太平洋等保險(xiǎn)公司已推出老年護(hù)理保險(xiǎn)，但其僅僅在規(guī)定年齡后定期給付一定數(shù)額的保險(xiǎn)金作為護(hù)理費(fèi)，與國(guó)際上的老年護(hù)理保險(xiǎn)仍有較大差距。借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國(guó)建立社會(huì)保險(xiǎn)體系大有裨益。
3.為企業(yè)提供基金式賬戶管理服務(wù)保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)的類似于基金的賬戶，用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過(guò)約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承�；虼滢k理超賠分保。保險(xiǎn)公司根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的手續(xù)費(fèi)。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力，便可以享受“自�！焙蛯I(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自保基金不便承擔(dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動(dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。
4.現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和延伸（1）提前給付期權(quán)。客戶在投保人壽保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，只需加繳少許保費(fèi)，便可以獲得一個(gè)提前給付期權(quán)，當(dāng)客戶在保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診患有合同規(guī)定范圍內(nèi)的幾種重大疾病時(shí)（一般來(lái)說(shuō)這些疾病要么屬于絕癥，要么治療費(fèi)用極高且若不及時(shí)醫(yī)治可能危及被保險(xiǎn)人的生命），則上述期權(quán)便轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)公司可以依此向客戶提前給付死亡保險(xiǎn)金的約定比例部分，而壽險(xiǎn)保單上的死亡保險(xiǎn)金相應(yīng)減少。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)思想可以為已經(jīng)投保人壽保險(xiǎn)的客戶比較經(jīng)濟(jì)地提供附加醫(yī)療保障服務(wù)。目前，我國(guó)有的保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)時(shí)采用了類似的延伸服務(wù)，比如平安公司在重大疾病保險(xiǎn)中加入“生命尊嚴(yán)”給付條款。如何進(jìn)一步將該設(shè)計(jì)思想運(yùn)用到人壽險(xiǎn)中，為人壽險(xiǎn)增加醫(yī)療保障服務(wù)，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。
�。�2）加保選擇權(quán)益。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，如果其在未來(lái)某個(gè)時(shí)期內(nèi)收入有所增加，則有增加保險(xiǎn)金額的權(quán)利，而不論當(dāng)時(shí)健康狀況如何。被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)?jiān)黾颖ｋU(xiǎn)金額時(shí)，只需出示收入增加的證明。這實(shí)際是為客戶在年齡漸大后提供的一個(gè)優(yōu)惠投保的權(quán)利。
�。�3）醫(yī)療津貼調(diào)整給付。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，可以在保險(xiǎn)金給付期間根據(jù)生活費(fèi)用的變動(dòng)而調(diào)整給付金額。通常每年調(diào)整一次，調(diào)整的依據(jù)是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險(xiǎn)人得到的保險(xiǎn)保障不會(huì)因?yàn)橥ㄘ浥蛎浂艿胶艽笥绊憽?/p>
三、產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)控制
1.根據(jù)公司實(shí)際情況開發(fā)新產(chǎn)品首先從公司財(cái)務(wù)狀況考慮。如果公司財(cái)力雄厚且準(zhǔn)備金充足，可擴(kuò)大醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域；而對(duì)于規(guī)模小、財(cái)力較弱的公司，可先設(shè)計(jì)幾個(gè)主要險(xiǎn)種，不必求全。
其次從公司對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果公司經(jīng)驗(yàn)豐富，可以開發(fā)一些綜合性醫(yī)療險(xiǎn)種，否則，可先開發(fā)一些功能單一、便于管理的醫(yī)療險(xiǎn)種。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略應(yīng)該是本著先易后難的原則，不可操之過(guò)急，以免業(yè)務(wù)難以控制。從目前情況來(lái)看，門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)給付方式來(lái)看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)期限來(lái)看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種。這一原則既符合醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制工作的規(guī)律，實(shí)踐證明也是非常有效的。
2.在產(chǎn)品中設(shè)置一些自我保護(hù)性條款商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于是自愿投保，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)加入一些自我保護(hù)條款。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)階段，除了對(duì)被保險(xiǎn)人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確地估計(jì)，并在此基礎(chǔ)上制定合理、準(zhǔn)確的保險(xiǎn)費(fèi)率外，在條款設(shè)計(jì)時(shí)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任、規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例、支付限額、等待期等進(jìn)行自我保護(hù)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)取得成功的基礎(chǔ)。
值得一提的是，在設(shè)置自我保護(hù)條款時(shí)，一定要注意“度”的把握。設(shè)置的自我保護(hù)太多，容易讓客戶感覺到理賠的門檻太高，產(chǎn)品缺乏吸引力；設(shè)置的自我保護(hù)太少，又達(dá)不到防范風(fēng)險(xiǎn)的目的。因此要在醫(yī)療險(xiǎn)種投保對(duì)象、費(fèi)率厘訂、保障范圍、賠付額度、償付方式等方面精心設(shè)計(jì)，以滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)控制的雙重要求。
3.使用醫(yī)療保險(xiǎn)精算方法，注重積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還處于起步階段，在經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)方面十分缺乏，精算能力也有限。有不少保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)還簡(jiǎn)單照搬壽險(xiǎn)的精算原理，結(jié)果是保費(fèi)不算低，而保險(xiǎn)公司卻還常常虧本。因此，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中應(yīng)注重引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療險(xiǎn)精算方法，并在實(shí)踐中積極探索，積累數(shù)據(jù)，為醫(yī)療險(xiǎn)的進(jìn)一步開發(fā)提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)理基礎(chǔ)。
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