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險企失利大病醫(yī)保 醫(yī)保體系陷支付“怪圈”
一方面，至2012年底全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(下稱醫(yī)保)累計結(jié)余7644億元，而居民卻被動陷入看病貴、看病難困境，另一方面，本著保本微盈原則進入城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保領(lǐng)域的逾30家商業(yè)保險公司也呈虧損局面，醫(yī)保體系正陷入一個看不見的無形怪圈。
記者了解到，自2012年8月《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)確定了商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保模式后，包括國壽、人保、太保、平安等在內(nèi)的30家險企，無一在此項目上盈利。
險企參與難盈利
在保險業(yè)內(nèi)人士看來，看病貴、看病難的現(xiàn)狀短期難以改變，而醫(yī)�；鸾Y(jié)余過多又是不爭的事實，大比例提高醫(yī)�；饒箐N規(guī)模又不可能，所以2012年8月才由發(fā)改委聯(lián)合保監(jiān)會等六部委出臺了商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保的《意見》，以期扭轉(zhuǎn)醫(yī)保體系中最基本的現(xiàn)狀。
本報記者了解到，早在2011年，中國人保、中國太保、中國人壽等三大保險集團率先試點參與國內(nèi)各地的大病醫(yī)保，但是在兩年多的運營時間內(nèi)，保險公司在承保該項業(yè)務上卻難實現(xiàn)保本微盈的目標。
來自人社部網(wǎng)站的信息顯示，目前全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市。
在中國人壽11月28日舉行的全球媒體開放日上，中國人壽副總裁蘇恒軒稱，參與大病醫(yī)保的目的并不在于賺錢，而是對于保險市場的二次開發(fā)，挖掘更多的保險消費者。據(jù)其透露，中國人壽大病醫(yī)保項目已經(jīng)覆蓋東北三省以及國內(nèi)其它多個地區(qū)。
12 月12日，記者從國壽、人保、太保三大保險公司獲得的最新數(shù)據(jù)顯示，截至10月底，國壽已經(jīng)在20個省級分公司中標城鄉(xiāng)居民人數(shù)1.3億人，中標保費規(guī)模突破25億元;中國人保承辦的大病保險項目為22個，覆蓋10個省份的22個地市，中國太保則在5個省市、8個地區(qū)承接了大病醫(yī)療項目，服務人群300萬人次。與此同時，到今年3月底，保監(jiān)會已經(jīng)批復34家具備開展大病保險業(yè)務的保險公司。
但是商業(yè)保險公司承辦的大病醫(yī)保業(yè)績卻不甚理想。
中國人壽2013年半年報數(shù)據(jù)顯示，國壽在此項業(yè)務上已賺保費5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險責任準備金4.09億元，業(yè)務及管理費0.44億元，利潤總額為虧損7500萬元。
“商業(yè)保險公司的微利目標在三五年內(nèi)都難實現(xiàn)，保險公司自身也坦言其作為準公共產(chǎn)品，盈利本不是首要目標，不過保本微利已經(jīng)比以前提出的‘量力而行、收支平衡’的原則有了很大提高，因為只有盈利才能鼓勵商業(yè)保險公司加大投入力度。”太保集團一負責人告訴本報記者。
平安證券最新的測算顯示，短期內(nèi)商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)保對中國保險業(yè)的盈收貢獻不大，預計大病醫(yī)保目前潛在市場規(guī)模為320億左右，伴隨著人均收入和人口數(shù)量的增長，預計至2015年大病醫(yī)保的市場規(guī)模約453億元，貢獻商業(yè)健康保險保費收入約136億元，占中國商業(yè)健康保險保費收入的16.2%，占中國人身保險保費收入的1.3%。
在業(yè)內(nèi)人士看來，這一數(shù)字與醫(yī)�；鸾Y(jié)余的7644億元相比，顯然微不足道。
為啥結(jié)余過多
目前國內(nèi)民眾普遍存在看病貴、看病難問題，與如此大規(guī)模的醫(yī)保結(jié)余，形成激烈的沖突。
對此，中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心副主任王震一語道出其中玄機，王震稱，較之于基金支出額，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的結(jié)余總量并不是過多，而且當前醫(yī)保的統(tǒng)籌層次很低，只在區(qū)(縣)一級，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中于大城市，這客觀上造成了跨統(tǒng)籌區(qū)就診的自費比例居高不下，而本地醫(yī)�；馃o法支付。同時目前國內(nèi)基本醫(yī)保制度中也有一個突出的問題，即個人賬戶比例過大，且個人賬戶中的錢不參與風險共濟，影響醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)籌支付能力。
“國內(nèi)除了4個直轄市實現(xiàn)醫(yī)�；鹗〖壗y(tǒng)籌之外，其余省份連實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的都很少，很多地區(qū)還是縣區(qū)一級統(tǒng)籌，呈現(xiàn)碎片化模式。這也使得聚集最好的醫(yī)療資源的大城市醫(yī)�；鸾Y(jié)余不多，反而很多二三線城市卻會積累比較多的醫(yī)保基金，而這些地區(qū)的居民如果到大城市就醫(yī)，他們的很多醫(yī)療費用卻得不到當?shù)蒯t(yī)�；鸬膱箐N，使得國內(nèi)醫(yī)保和醫(yī)療之間形成割裂，甚至互相抵觸。醫(yī)保的動力是控制費用，而醫(yī)療的職責是服務，所以為了解決這一問題，國家多部委出臺商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保，以解決這一矛盾，但是更為關(guān)鍵的還是醫(yī)保和醫(yī)療之間應該統(tǒng)籌，形成綜合改革。”12月10日，國內(nèi)一家大型保險集團負責大病醫(yī)保業(yè)務的高層接受本報記者采訪時坦言。
北京人社局數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，北京歷年醫(yī)保結(jié)余為200億元，大約為6個月的支出額。該局相關(guān)人士曾表示，北京醫(yī)�；疬\行平穩(wěn)，不存在錢多花不出去的問題。而上海到2010年底時醫(yī)保基金結(jié)余僅30億，與北京相差甚遠，此前醫(yī)保賬戶更是出現(xiàn)收不抵支的狀況，直到上海將外地務工和經(jīng)商人員也納入到醫(yī)保領(lǐng)域后，才實現(xiàn)了扭虧為盈。
這與全國的醫(yī)保支付情況正好相反。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元，個人賬戶累計2697億元。
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