2017年山東醫(yī)保新政策
2017年山東醫(yī)保新政策正式出臺，下面為大家整理了《山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關(guān)于大病保險合規(guī)醫(yī)療費用補償有關(guān)問題的通知》和《》，歡迎閱覽！
山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關(guān)于大病保險合規(guī)醫(yī)療費用補償有關(guān)問題的通知(試行)
魯人社規(guī)〔2017〕8號
各市人力資源社會保障局、財政局：
根據(jù)《山東省政府人民辦公廳關(guān)于建立職工大病保險制度的意見》(魯政辦發(fā)〔2016〕55號)、《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕50號)和《山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關(guān)于完善居民大病保險政策有關(guān)問題的通知》(魯人社字〔2016〕412號)等文件規(guī)定，現(xiàn)就大病保險合規(guī)醫(yī)療費用補償有關(guān)問題通知如下：
一、職工和居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍
2017年全省職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍為山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險支付范圍的通知》(魯人社字〔2016〕426號)公布的18種藥品(以下簡稱特藥)的費用，其他費用暫不列入職工大病保險資金補償范圍。居民大病保險在山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知》(魯人社辦發(fā)〔2015〕68號)文件確定的合規(guī)醫(yī)療費用范圍基礎(chǔ)上，將特藥費用納入補償范圍。
二、對特藥實行“三定”管理
為合理使用醫(yī)�；�，保障患者用藥安全，充分發(fā)揮職工大病保險精準保障作用，對特藥實行“三定”管理，即定責任醫(yī)師、定醫(yī)療機構(gòu)和定零售藥店。責任醫(yī)師負責對參保患者治療各個階段提供醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診跟蹤及宣傳教育等工作;定點醫(yī)療機構(gòu)負責為患者提供特藥治療服務(wù)，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好特藥資格審核確認等工作;定點零售藥店負責藥品的外配處方配藥供應(yīng)及慈善贈藥有關(guān)事宜的落實等服務(wù)工作。各市應(yīng)將定點責任醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店名單向社會公布，方便參保患者就醫(yī)取藥，同時接受社會監(jiān)督。
使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品(以下簡稱非靶向特藥)，原則上不實行“三定”管理，按照現(xiàn)行臨床治療規(guī)定執(zhí)行。
三、規(guī)范特藥管理及費用結(jié)算流程
(一)特藥使用。對適應(yīng)癥和作用機理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時使用。如臨床治療確需同時使用2種以上特藥的，應(yīng)符合藥品使用說明書及衛(wèi)生計生部門頒布的臨床治療路徑。
(二)費用結(jié)算。對省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價格，全省統(tǒng)一執(zhí)行，統(tǒng)一調(diào)整，各市不再進行二次議價。使用特藥(含甲磺酸伊馬替尼)的費用不計入住院或門診大病總額控制指標，不納入藥占比考核。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與商業(yè)保險承辦機構(gòu)做好銜接工作，盡快與當?shù)靥厮幎c醫(yī)藥機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;暫不能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需個人先行墊付再審核補償?shù)�，要完善費用結(jié)算補償業(yè)務(wù)流程，確保為參保人提供“一窗口、一站式”服務(wù)，提高補償服務(wù)效率。2017年度大病保險費用補償從1月1日起計算。
(三)異地就醫(yī)特藥管理服務(wù)。參保患者在異地就醫(yī)發(fā)生的特藥費用，按我省特藥規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算價和有關(guān)規(guī)定補償。對本通知下發(fā)前已在異地就醫(yī)取藥的患者，應(yīng)盡量簡化審核、評估流程，方便異地參保患者及時享受特藥待遇。
四、職工和居民大病保險資金不予支付的特藥費用范圍
(一)未按規(guī)定程序?qū)徍舜_認發(fā)生的特藥費用;
(二)除異地就醫(yī)患者外，非經(jīng)責任醫(yī)師開具處方或在非特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)取藥發(fā)生的費用(非靶向特藥除外);
(三)高出省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價格的費用;
(四)經(jīng)審核確認不符合使用特藥條件或超出適應(yīng)癥、臨床治療路徑所發(fā)生的費用。
五、其他問題
(一)為確保特藥政策及時落地，各市可制定過渡性措施，對供藥企業(yè)已作為定點或慈善援助點的醫(yī)藥機構(gòu)及責任醫(yī)師，本著“先納入、后規(guī)范”的原則，保障患者按時享受待遇。
(二)特藥納入離休干部醫(yī)療保障用藥范圍，經(jīng)費由原渠道解決。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。
山東省人力資源和社會保障廳
山東省財政廳
2017年3月16日
山東省淄博市關(guān)于大病保險經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)問題的.通知
各區(qū)縣醫(yī)療保險事業(yè)處、高新區(qū)社會保險事業(yè)處、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障綜合服務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
根據(jù)《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發(fā)[2016]50號)和《山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳關(guān)于完善居民大病保險政策有關(guān)問題的通知》(魯人社字[2016]412號)文件精神，大病保險于2017年1月1日起正式實施。為確保有關(guān)政策按時落地實施，在省出臺有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)定之前，就我市開展大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作有關(guān)問題，通知如下：
一、大病保險特效藥品
已通過省人社部門遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱“特藥”，名單見附件1)，限定生產(chǎn)廠家、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、包裝及臨床適應(yīng)癥。
二、時間安排
大病保險政策實施時間要求緊，本著“先啟動、后規(guī)范”的原則，分階段實施。
第一階段： 2017年第一季度為過渡期，期間特藥費用采取現(xiàn)金結(jié)算方式，即先由個人支付，后審核報銷。
第二階段：過渡期滿后，規(guī)范大病保險經(jīng)辦流程，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。
三、經(jīng)辦服務(wù)
(一)特藥“三定”管理
特藥實行“三定”管理，即定醫(yī)療機構(gòu)、定零售藥店 、定特藥責任醫(yī)師。
1、特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)
首批特藥定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為三級綜合、專科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院 (大病保險特藥定點醫(yī)療機構(gòu)及責任醫(yī)師名單見附件2);特藥定點藥店經(jīng)確定另行公布。一個醫(yī)療年度內(nèi)，患者可選擇1家特藥定點醫(yī)療機構(gòu)或1家特藥定點零售藥店購藥。
特藥供應(yīng)在大病保險啟動階段實行特藥定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行現(xiàn)金結(jié)算方式，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)后即時結(jié)算。部分注射制劑由特藥定點藥店供應(yīng)的，由定點藥店與處方外配醫(yī)療機構(gòu)進行約定，確保藥品配送和使用等后續(xù)服務(wù)。
2、特藥責任醫(yī)師
特藥責任醫(yī)師負責為參�；颊呱暾�?zhí)厮庒t(yī)保備案及提供治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診跟蹤;負責為參�；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥評估確認;同時協(xié)助參�；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機構(gòu)申請贈藥手續(xù)。
特藥責任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認真核對參�；颊呱矸荩龅饺�、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。
特藥責任醫(yī)師未確定前及大病保險實施前已使用特藥的暫延續(xù)原辦法，有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)后，由相應(yīng)的責任醫(yī)師負責。
(二)特藥待遇審核及購藥流程(暫定)
1.需使用特藥治療的參�；颊撸韶熑吾t(yī)師(后續(xù)評估和處方開具須為同一責任醫(yī)師)協(xié)助填寫《淄博市大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件3)，《申請表》暫由醫(yī)院備案。
2.責任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《淄博市大病保險特藥使用評估表》(以下簡稱《評估表》，見附件4);
3.患者持《申請表》和《評估表》，身份證或社會保障卡復印件，新確診患者還需提供基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷等材料，到特藥定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核備案。通過后原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新確認。
4.參�；颊邞{《評估表》及責任醫(yī)師處方購藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報銷憑證附件，一份由特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)留存。特藥一次調(diào)配劑量控制在30日用量內(nèi)。
5.參�；颊卟荒芡瑫r享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。
四、結(jié)算方式
特藥價格按談判確定的醫(yī)保談判價格進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店要及時落實，將醫(yī)保談判價作為藥品銷售的最終價格。
在有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)前，暫實行單獨處方、單獨發(fā)票、單獨結(jié)算單，并告知參保人留存好相關(guān)資料，待系統(tǒng)開發(fā)完成上線應(yīng)用后到社保經(jīng)辦機構(gòu)窗口現(xiàn)金報銷。除特藥外的其他醫(yī)療費用按原渠道結(jié)算。
附件1：納入山東省大病保險支付范圍藥品名單
附件2：淄博市大病保險特藥定點醫(yī)療機構(gòu)及責任醫(yī)師名單
附件3：淄博市大病保險特藥使用申請表
附件4：淄博市大病保險特藥使用評估表
淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處
2017年1月25日
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