山東省大病醫(yī)療新政策

　　山東省大病醫(yī)療新政策具體如何呢?你對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!

　　山東省人民政府辦公廳關(guān)于建立職工大病保險制度的意見

　　魯政辦發(fā)〔2016〕55號

　　各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

　　為進(jìn)一步健全我省多層次醫(yī)療保障體系，提高職工醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立職工大病保險制度提出以下意見：

　　一、基本原則和目標(biāo)

　　建立職工大病保險制度要堅(jiān)持以人為本、保障大病的原則，政府主導(dǎo)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，發(fā)揮市場機(jī)制作用，切實(shí)提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，努力避免職工家庭因病致貧。

　　自2017年1月1日起，啟動實(shí)施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理服務(wù)等政策和辦法，建立起與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規(guī)范運(yùn)作、可持續(xù)發(fā)展的長效保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)療保障的公平性，提升大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　二、基本政策

　　(一)保障對象。參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員。

　　(二)保障范圍。職工大病保險采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險醫(yī)療年度與職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療年度一致。職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍，由省人力資源社會保障廳、省財(cái)政廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。

　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的市，也可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各市職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。

　　(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的一定比例為依據(jù)，確定職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例進(jìn)行補(bǔ)償。2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，給予60%的補(bǔ)償;一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的'補(bǔ)償。建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時對職工大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　(五)統(tǒng)籌層次。職工大病保險實(shí)行全省統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。職工大病保險制度實(shí)施后，各市要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，做好職工大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　三、管理服務(wù)

　　職工大病保險業(yè)務(wù)原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門提出處理意見報(bào)省政府批準(zhǔn)。各市從省招標(biāo)確定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中具體選定職工大病保險承辦機(jī)構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，做好基本醫(yī)療保險和職工大病保險費(fèi)用的結(jié)算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)行一并即時結(jié)算。職工大病保險的盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制參照居民大病保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的管理，健全考核機(jī)制，完善支付辦法，引導(dǎo)合理施治，將次均費(fèi)用及其增長幅度，平均住院日、政策范圍內(nèi)(外)費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外費(fèi)用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風(fēng)險。加強(qiáng)職工大病保險基金運(yùn)行管理，實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全。

　　四、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各市要高度重視職工大病保險工作，切實(shí)健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，明確分工，落實(shí)責(zé)任。人力資源社會保障、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、保險監(jiān)管等部門要根據(jù)職責(zé)分工，加強(qiáng)對各地實(shí)施職工大病保險制度的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善職工大病保險政策。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)社會保險責(zé)任意識，為職工大病保險的實(shí)施營造良好社會環(huán)境和氛圍。

　　山東省人民政府辦公廳

　　2016年12月16日

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