寧波醫(yī)療保險報銷指南

　　寧波醫(yī)療保險報銷需滿足什么條件、又應(yīng)該準(zhǔn)備哪些材料?具體的報銷流程是怎樣的?下面去看看吧!

　　報銷條件

　　1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

　　2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”

　　3、資料完備

　　報銷材料

　　1、醫(yī)療保險參保人員報銷需填寫《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。

　　同時須攜帶醫(yī)療保險證歷本、急診或急診住院的醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明和病歷等有關(guān)資料。

　　外地急診需住院的，在住院后的5天內(nèi)向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續(xù)，從出院之日起30天內(nèi)，到中心按規(guī)定報銷。

　　2、公費離休人員及子女統(tǒng)籌人員申請核銷時應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統(tǒng)籌外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。

　　3、兩費離休人員申請核銷時應(yīng)填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費離休人員外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、醫(yī)療證歷本。

　　報銷流程

　　溫馨提示：相應(yīng)資料準(zhǔn)備齊全，經(jīng)審批后，社保卡繳費直接報銷。

　　門診報銷：

　　攜帶資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

　　住院報銷：

　　1、入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。

　　住院時個人應(yīng)預(yù)交醫(yī)療費2000元，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日(節(jié)假日順延)憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)，超過時限的其其醫(yī)療費自負(fù)。

　　2、參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線分為三檔：

　　三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院400元。在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

　　3、參保人員因病情需轉(zhuǎn)診(院)的，須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級以上)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

　　4、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

　　生育醫(yī)療保險報銷：

　　1.用人單位在職工產(chǎn)假期滿后30日內(nèi)，攜上述資料申領(lǐng)職工生育保險待遇;

　　2.市人力資源和社會保障行政服務(wù)中心受理;

　　3.經(jīng)辦人員進(jìn)行待遇初審、復(fù)核;

　　4.大額費用按寧波市養(yǎng)老保險管理中心“社會保險待遇支付分級審批管理辦法”的規(guī)定，報審核審批人員簽批;

　　5.窗口2個工作日內(nèi)辦結(jié);

　　6.將審批后的待遇結(jié)算支付單移交市中心財務(wù)部門，由財務(wù)部門負(fù)責(zé)將款項劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。

　　罕見病醫(yī)療保險報銷：

　　(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規(guī)定到指定的診斷醫(yī)院：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行診斷，并由醫(yī)院出具《診斷證明》。

　　(2)資格認(rèn)定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫(yī)療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對象登記備案后即可進(jìn)入罕見病醫(yī)療保障程序，享受醫(yī)療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復(fù)檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門重新登記備案。

　　(3)定點診治醫(yī)院：參保人員須到省指定的診斷醫(yī)院和由市衛(wèi)計委確定的本市罕見病定點診治醫(yī)院(名單詳見附表3)，以及省內(nèi)其他地(市)的罕見病定點診治醫(yī)院診治。

　　(4)罕見病特殊藥品大病保險費用報銷：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(大病保險承辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)辦理。

　　(5)醫(yī)療救助(專項救助)：罕見病治療的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的合規(guī)費用由戶籍地縣(市)、區(qū)民政部門醫(yī)療救助(專項救助)全額解決。合規(guī)費用包括基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)維持診療必須的醫(yī)療費用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費用。

　　報銷比例及范圍

　　報銷比例：(城鄉(xiāng)居民)

　　門診治療費用報銷

　　1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔，年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元(含)以下，

　　社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)60%，個人承擔(dān)40%;

　　三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)30%，個人承擔(dān)70%;

　　其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)45%，個人承擔(dān)55%;

　　年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元以上的部分由個人承擔(dān)。

　　2、成年居民B檔年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元(含)以下，

　　社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)50%，個人承擔(dān)50%;

　　三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)20%，個人承擔(dān)80%;

　　其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔(dān)35%，個人承擔(dān)65%;

　　年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元以上由個人承擔(dān)。

　　住院治療費用報銷(年度內(nèi)累計醫(yī)療費超過封頂線的費用，由個人承擔(dān))

　　起付線以下：全部費用由個人自負(fù);

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;社區(qū)醫(yī)院300元;

　　1、起付線至4萬元(含)

　　成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)70%，其余由個人承擔(dān);

　　成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)75%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)65%，其余由個人承擔(dān);

　　嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)80%，其余由個人承擔(dān);

　　2、4萬元至封頂線(含)

　　成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)75%，其余由個人承擔(dān);

　　成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)70%，其余由個人承擔(dān);

　　嬰幼兒及學(xué)生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔(dān)90%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；�金承擔(dān)85%，其余由個人承擔(dān);

　　3、封頂線

　　成年居民A檔：30萬元;成年居民B檔：20萬元;成年居民C檔：30萬元。

　　門診特殊病種治療費用報銷(年度內(nèi)累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費)

　　1、嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔

　　25萬元(含)以下，成年居民A檔基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%;嬰幼兒及各類學(xué)生基金承擔(dān)80%，個人承擔(dān)20%;25萬元以上由個人承擔(dān)。

　　2、成年居民B檔

　　15萬元(含)以下，成年居民B檔基金承擔(dān)70%，個人承擔(dān)30%;15萬元以上由個人承擔(dān)。

　　門診特殊病種治療具體項目有以下8類：

　　(1)惡性腫瘤化療、放療;

　　(2)重癥尿毒癥透析治療;

　　(3)器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;

　　(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的�？浦委�;

　　(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;

　　(6)再生障礙性貧血治療;

　　(7)血友病治療;

　　(8)耐多藥肺結(jié)核治療。

　　轉(zhuǎn)外地就醫(yī)費用報銷：

　　參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)�；�金支付范圍的，在住院治療費用報銷、門診特殊病種治療費用報銷規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)保基金支付比例：

　　1、經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保基金支付比例市區(qū)參保人員下浮10個百分點;

　　2、轉(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；�金支付比例下浮20個百分點;在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；�金支付比例下浮25個百分點;

　　3、未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，醫(yī)�；�金支付比例在上述第1項、第2項規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點。

　　院外檢查(治療)費用報銷：

　　該期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)�；�金支付比例。參保人員住院醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費由個人承擔(dān)。

　　市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)�；�金支付70%，其余由個人承擔(dān)。

　　生育醫(yī)療費補(bǔ)助費用報銷：

　　生育醫(yī)療費(含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補(bǔ)助等其他各類補(bǔ)助。市區(qū)參保人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣�府確定。

　　注：已享受職工配偶生育保險生育補(bǔ)助金的，醫(yī)保基金不再補(bǔ)助。

　　報銷范圍：

　　醫(yī)保費用下不予報銷情況：

　　(1)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用;

　　(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的;

　　(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　報銷地點

　　寧波市社會保險管理局

　　海曙區(qū)解放南路257號

　　電話：0574-12333

　　海曙區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室

　　地址：海曙區(qū)順德路136弄58號晶崴大廈3樓、4樓

　　電話：87451831

　　江東區(qū)社會醫(yī)療保險所

　　地址：江東區(qū)興寧路456號東方商務(wù)中心1號樓3樓

　　電話：87811398

　　拓展閱讀：寧波醫(yī)療保險繳費指南

　　繳費基數(shù)

　　繳費基數(shù)上限：上年度在崗職工平均工資300%;

　　繳費基數(shù)下限：上年度在崗職工平均工資60%。

　　2016年寧波參保企業(yè)(含參照企業(yè)參保的其它單位)、參保個體工商戶繳費基數(shù)上限為14387元，下限為2878元。

　　2016年寧波城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員 繳費基數(shù)為2878。

　　機(jī)關(guān)事業(yè)醫(yī)療保險繳費比例同用人單位繳費比例一樣。

　　繳費比例

　　用人單位按8.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按0.5%的比例繳納重大疾病醫(yī)療救助金(以下簡稱大病救助金)，在職職工按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費;

　　個體工商戶按10.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，其中有雇工的個體工商戶，雇主按8.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，雇工按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費;

　　靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員，按10.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金。

　　繳費額度

　　市區(qū)范圍內(nèi)各類人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為：

　　1、嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補(bǔ)助600元;

　　2、中小學(xué)生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補(bǔ)助200元;

　　3、大學(xué)生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補(bǔ)助150元;

　　4、成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補(bǔ)助2000元;

　　5、成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補(bǔ)助1000元。

　　本市戶籍的以下人員，其個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由政府全額補(bǔ)助：

　　(下述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯(lián)組織確認(rèn)，其他對象由各級民政部門確認(rèn)。上述人員中的成年居民，市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一按A檔標(biāo)準(zhǔn)參保，各縣(市)由當(dāng)?shù)卣�府結(jié)合實際確定參保類型。)

　　(1)享受國家定期撫恤補(bǔ)助的重點優(yōu)撫對象;

　　(2)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;

　　(3)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡稱低保對象);

　　(4)持《寧波市城區(qū)社會扶助證》的家庭成員(以下簡稱扶助對象);

　　(5)享受國家供養(yǎng)的農(nóng)村“五保”對象、城鎮(zhèn)“三無”人員及孤兒;

　　(6)國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療保險繳費由政府補(bǔ)助的其他特殊人員。

　　繳費方式

　　單位與個人相結(jié)合繳交：

　　由單位與員工負(fù)責(zé)繳交醫(yī)療保險費用(單位與員工按各自承擔(dān)比例相結(jié)合繳交醫(yī)療保險費用)，單位一般通過賬戶轉(zhuǎn)賬渠道進(jìn)行繳交。

　　繳費年限

　　參保職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為滿25年，且在我市實際繳費年限不得低于5年

　　備注：如果職工在繳足最低繳費年限仍未達(dá)到退休年齡，職工應(yīng)繼續(xù)繳納醫(yī)保費;達(dá)到退休年齡未繳足最低繳費年限的，須由用人單位按西安市上年度在崗職工平均工資和用人單位的繳費比例繼續(xù)繳費或一次性補(bǔ)繳費達(dá)到規(guī)定的最低繳費年限，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

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