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沈陽(yáng)大病醫(yī)保政策
大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。今天我們就一起來(lái)看看沈陽(yáng)大病醫(yī)保政策吧!
沈陽(yáng)關(guān)于進(jìn)一步完善城市特困居民醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見的通知》(國(guó)辦發(fā)[2005]10號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城市特困居民醫(yī)療救助制度提出實(shí)施意見如下：
一、基本原則
城市特困居民醫(yī)療救助制度是根據(jù)城市特困居民的基本醫(yī)療需求，通過完善救助政策、健全管理機(jī)制，保障特困居民基本醫(yī)療需求的城市社會(huì)救助制度。其遵循的基本原則是：
(一)堅(jiān)持基本醫(yī)療保障需求與量力而行相結(jié)合的原則;
(二)堅(jiān)持政府救助與家庭自救、醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠相結(jié)合的原則;
(三)堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善提高的原則;
(四)堅(jiān)持規(guī)范管理，公平、公正、公開的原則;
(五)堅(jiān)持統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織、各負(fù)其責(zé)的原則。
二、完善救助政策，建立門診和住院醫(yī)療救助制度
城市特困居民醫(yī)療救助實(shí)行門診和住院兩種形式的醫(yī)療救助辦法。
(一)門診醫(yī)療救助。需要醫(yī)療的特困居民首先進(jìn)行門診治療，即先在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，并按規(guī)定比例享受限額救助。
(二)住院醫(yī)療救助。對(duì)有必要住院治療的救助對(duì)象，按病情可到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和急診住院三種情況進(jìn)行治療。
1.區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療救助。經(jīng)定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)，可轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療，實(shí)行規(guī)定比例的限額救助。
2.市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象確需轉(zhuǎn)入市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，救助對(duì)象先全額墊付資金，待出院后按相關(guān)程序享受規(guī)定比例的限額救助。
3.急診住院醫(yī)療救助。急診住院的患者，在非定點(diǎn)醫(yī)院住院期間的費(fèi)用，救助對(duì)象先全額墊付資金，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，享受規(guī)定比例的限額救助。
(三)自行到非定點(diǎn)醫(yī)院的救助對(duì)象，無(wú)論門診和住院均不享受醫(yī)療救助待遇。
三、醫(yī)療救助的對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)及救助程序
(一)救助對(duì)象。凡享受城市居民最低生活保障待遇、且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均屬醫(yī)療救助對(duì)象。
(二)救助標(biāo)準(zhǔn)。
1.門診救助標(biāo)準(zhǔn)：享受醫(yī)療救助的每人每年最高門診救助金額為60元，家庭成員可以共享，門診發(fā)生費(fèi)用按其30%由本人負(fù)擔(dān)，其發(fā)生費(fèi)用的70%由醫(yī)療救助。戶、年累計(jì)達(dá)到門診最高救助金額時(shí)停止享受救助。
2.住院救助標(biāo)準(zhǔn)：享受醫(yī)療救助的每人每年最高住院救助金額為3000元，僅限本人住院享受，住院發(fā)生費(fèi)用按其40%由本人負(fù)擔(dān)，其發(fā)生費(fèi)用的`60%由醫(yī)療救助。人、年累計(jì)達(dá)到住院最高救助金額時(shí)停止享受救助。
3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減免：特困居民醫(yī)療救助可享受以下優(yōu)惠：就診免收掛號(hào)費(fèi);在規(guī)定服務(wù)中準(zhǔn)價(jià)格基礎(chǔ)上減半收取診察費(fèi);進(jìn)行CT、MRI及彩色多普勒檢查、住院治療的床位費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)在規(guī)定服務(wù)中準(zhǔn)價(jià)格基礎(chǔ)上按80%收取。
(三)救助程序。
救助對(duì)象需要就診時(shí)，需持《低保證》、《就診手冊(cè)》到定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。
1.門診救助。
醫(yī)生根據(jù)病情，按基本藥品范圍開具處方(處方上加蓋“低保”章)。收款收據(jù)按患者自負(fù)部分和享受救助部分二個(gè)款項(xiàng)填寫。收據(jù)一式四聯(lián)，患者、藥局、存根、資金結(jié)算各一份。
2.住院救助。
(1)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救助。救助對(duì)象如因病情需要住院治療，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)，到區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。住院需先交押金400元，并根據(jù)費(fèi)用情況按自負(fù)比例續(xù)交押金。醫(yī)院為其開具的處方應(yīng)當(dāng)加蓋“低保”章。救助對(duì)象出院時(shí)，區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在《就診手冊(cè)》上記錄其住院救助費(fèi)用和剩余的救助金額。
(2)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救助。根據(jù)救助對(duì)象的病情需要，由區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院提出意見，開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)�，到相�?yīng)的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療。
(3)急診住院救助。救助對(duì)象發(fā)生急病來(lái)不及按正常救助程序辦理的，可以先到就近醫(yī)院急診治療，但在急診處置后，要及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，最遲不超過三天;如果確屬病情不允許轉(zhuǎn)院等特殊情況，需到所在區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門辦理相關(guān)手續(xù)，并在病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療，方能享受救助。
每年年終，可根據(jù)救助資金的結(jié)余情況，對(duì)少數(shù)重病特困的居民實(shí)施進(jìn)一步救助。
四、救助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)管理
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施完備、滿足醫(yī)療救助基本要求、醫(yī)療水平達(dá)到醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等符合條件、布局合理的醫(yī)院。被確定為定點(diǎn)醫(yī)院的單位需與相關(guān)部門簽訂服務(wù)協(xié)議，并將定點(diǎn)醫(yī)院名單連同協(xié)議書一并報(bào)市、區(qū)、縣(市)城市特困居民醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)小組。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與各區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門簽訂服務(wù)協(xié)議;市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與市衛(wèi)生部門簽訂服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照《關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(遼勞社發(fā)[2005]38號(hào))規(guī)定使用藥品。
(二)切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按本意見和有關(guān)規(guī)定開展醫(yī)療救助工作，掌握醫(yī)療救助程序，合理用藥，因病施治，努力降低服務(wù)成本，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。要優(yōu)化服務(wù)流程，減化服務(wù)環(huán)節(jié)，為服務(wù)對(duì)象提供良好的就診環(huán)境和便民措施。
五、醫(yī)療救助資金的籌集、結(jié)算和管理
(一)醫(yī)療救助資金的籌集。
1.醫(yī)療救助資金的預(yù)算。市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政每年各安排預(yù)算資金2000萬(wàn)元，共計(jì)4000萬(wàn)元。其中：和平區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、皇姑區(qū)和鐵西區(qū)的區(qū)級(jí)財(cái)政各安排預(yù)算資金300萬(wàn)元;蘇家屯區(qū)、東陵區(qū)、新城子區(qū)和于洪區(qū)的區(qū)級(jí)財(cái)政各安排預(yù)算資金80萬(wàn)元;新民市、遼中縣的縣(市)級(jí)財(cái)政各安排預(yù)算資金40萬(wàn)元;康平縣、法庫(kù)縣的縣級(jí)財(cái)政各安排預(yù)算資金35萬(wàn)元;渾南新區(qū)、棋盤山開發(fā)區(qū)、農(nóng)業(yè)高新區(qū)的區(qū)級(jí)財(cái)政各安排預(yù)算資金10萬(wàn)元。市級(jí)財(cái)政按1：1的比例配比資金。
2.醫(yī)療救助資金的預(yù)撥。市級(jí)財(cái)政每年按醫(yī)療救助資金預(yù)算的50%分季度于每季度初預(yù)撥到各區(qū)、縣(市)財(cái)政局。區(qū)、縣(市)財(cái)政局按年初預(yù)算的醫(yī)療救助資金納入專戶，年終市財(cái)政按實(shí)際發(fā)生額調(diào)劑、結(jié)算。
(二)醫(yī)療救助資金的結(jié)算。
各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的救助資金每月結(jié)算一次。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。每月10日前憑復(fù)寫的《就診手冊(cè)》聯(lián)和交款收據(jù)聯(lián)、處方，按編號(hào)填寫的統(tǒng)計(jì)表到區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門結(jié)算上月發(fā)生的救助資金;區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門按單位審核、匯總，每月的15日前報(bào)區(qū)、縣(市)協(xié)調(diào)小組和財(cái)政部門;財(cái)政部門在每月20日前據(jù)實(shí)給各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付上月相應(yīng)資金。
2.區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院每月10日前憑復(fù)寫的《就診手冊(cè)》聯(lián)和交款收據(jù)聯(lián)、處方、結(jié)算單、日費(fèi)用清單、按編號(hào)填寫的統(tǒng)計(jì)表到區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門結(jié)算上月發(fā)生的救助資金。其余程序同社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的程序。區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門直接支付的資金由區(qū)、縣(市)財(cái)政局撥付到衛(wèi)生局。區(qū)、縣(市)協(xié)調(diào)小組每月填寫匯總表和明細(xì)表報(bào)市醫(yī)療救助協(xié)調(diào)小組和市財(cái)政局(附一份撥款票據(jù)復(fù)印件)。
3.市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含經(jīng)過轉(zhuǎn)院在其他醫(yī)院住院)。救助對(duì)象持住院收據(jù)、日費(fèi)用清單、病歷資料、《低保證》、《就診手冊(cè)》于每月10日前到區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門直接結(jié)算上個(gè)月發(fā)生的費(fèi)用。
4.急診住院。急診患者在轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院住院前發(fā)生的費(fèi)用，按市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的程序結(jié)算，同時(shí)需要攜帶證明急診住院的相關(guān)手續(xù)。
(三)醫(yī)療救助資金的管理。
1.加強(qiáng)檔案管理。各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要對(duì)結(jié)算資料按順序編號(hào)分類裝訂成冊(cè)，區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門保存歸檔，以備檢查。
2.加強(qiáng)對(duì)資金的監(jiān)管。市民政、衛(wèi)生、財(cái)政及各區(qū)、縣(市)都要建立和完善監(jiān)督、管理機(jī)制，確保救助資金全部用于救助對(duì)象，防止非救助對(duì)象擠占救助資金的違規(guī)行為。
六、健全組織機(jī)構(gòu)、明確部門責(zé)任，確保醫(yī)療救助制度有效運(yùn)行
完善沈陽(yáng)市城市特困居民疾病醫(yī)療救助制度，是市委、市政府踐行“三個(gè)代表”重要思想，切實(shí)緩解貧困群體看病難、因病致貧生活難的重要措施，是全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建和諧沈陽(yáng)的迫切需要。
各地區(qū)、各部門要從維護(hù)特困群體切身利益的大局出發(fā)，高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、密切配合，真正把城市特困居民醫(yī)療救助工作做好做實(shí)。
(一)健全組織機(jī)構(gòu)。
市政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市民政、衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門負(fù)責(zé)人參加的沈陽(yáng)市城市特困居民醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)城市醫(yī)療救助工作。協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)在民政局，具體承擔(dān)政策制定、人員培訓(xùn)、救助資金和救助過程的監(jiān)督管理等工作。各區(qū)、縣(市)也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體組織實(shí)施監(jiān)督管理本區(qū)、縣(市)內(nèi)特困居民醫(yī)療救助工作。
(二)明確部門職責(zé)。
1.民政部門職責(zé)。市民政部門負(fù)責(zé)組織綜合協(xié)調(diào)、政策的研究與制定、監(jiān)督檢查、人員培訓(xùn)、就診手冊(cè)印刷、政策宣傳等工作;區(qū)、縣(市)民政部門負(fù)責(zé)確定救助對(duì)象和動(dòng)態(tài)管理、發(fā)放就診手冊(cè)、監(jiān)督檢查等工作。
2.衛(wèi)生部門職責(zé)。市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療救助的具體組織實(shí)施及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)合理確定市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，建立和完善醫(yī)療救助規(guī)章制度并認(rèn)真貫徹落實(shí);區(qū)、縣(市)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，審核、認(rèn)定醫(yī)療票據(jù)，救助資金的審核結(jié)算和申報(bào)、統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員。
3.財(cái)政部門職責(zé)。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌措，加強(qiáng)資金的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣(市)財(cái)政部門負(fù)責(zé)將上級(jí)配比和本級(jí)籌集的醫(yī)療救助資金進(jìn)行專戶管理、�？顚Ｓ茫ＷC資金及時(shí)、足額撥付，確保醫(yī)療救助工作的有效運(yùn)行。
4.勞動(dòng)部門職責(zé)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)參與政策制定，做好低保人員是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)定工作。區(qū)、縣(市)勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)協(xié)助有關(guān)部門做好工作。
民政、衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)等部門和各地都要健全制度、加強(qiáng)管理，既要保證符合條件的都能享受到醫(yī)療救助，又要嚴(yán)格防止不符合條件的弄虛作假騙取醫(yī)療救助。對(duì)出現(xiàn)的各種違規(guī)行為要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
(三)保證工作經(jīng)費(fèi)。
各級(jí)政府要安排必要的工作經(jīng)費(fèi)(入戶核查、調(diào)查所需費(fèi)用、業(yè)務(wù)培訓(xùn)費(fèi)、專家評(píng)審費(fèi)、必要的辦公用品費(fèi)、辦公設(shè)備費(fèi)、印刷費(fèi))，以保證城市特困居民醫(yī)療救助工作的開展。
市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助實(shí)施方案的通知》(沈政辦發(fā)[2004]27號(hào))不再執(zhí)行。
沈陽(yáng)市民政局 沈陽(yáng)市衛(wèi)生局 沈陽(yáng)市財(cái)政局 沈陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 二00五年八月二十八日
沈陽(yáng)市人民政府辦公廳
延伸閱讀：沈陽(yáng)提高兒童醫(yī)保大病保險(xiǎn)保障水平
記者從遼寧保監(jiān)局了解到，沈陽(yáng)市提高兒童醫(yī)保大病保險(xiǎn)保障水平，2016年兒童醫(yī)保大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年20元，無(wú)須個(gè)人繳費(fèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥。
據(jù)介紹，兒童醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付水平，確定為年度累計(jì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)，個(gè)人自付且超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)線1.6萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例在50%-85%之間。開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在大病保險(xiǎn)支付后，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充保險(xiǎn)按65%的比例補(bǔ)償。
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