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內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號
各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：
為了有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)制度和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》，結(jié)合我區(qū)實際，現(xiàn)就建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出如下意見。
一、基本原則和目標任務(wù)
(一)基本原則。
堅持全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)，促進醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;堅持籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利義務(wù)相對等，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動;堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接;堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保醫(yī)�；鸢踩椒�(wěn)運行;堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
(二)目標任務(wù)。
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”，建立起符合區(qū)情、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。2017年1月1日，各統(tǒng)籌地區(qū)實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
(一)參保范圍。
在自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、國家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應參加統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。
建立自治區(qū)內(nèi)異地參保制度，在區(qū)內(nèi)非戶籍地取得自治區(qū)居住證的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫(yī)療保險待遇。參保地盟市、旗縣(市、區(qū))財政應比照本地參保人員標準給予補助。在戶籍地已參保的人員可通過辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)實現(xiàn)在居住地參保。
(二)統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行盟市級統(tǒng)籌，以盟市為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。積極探索自治區(qū)級統(tǒng)籌。
三、基金籌集
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。
(一)基金征繳。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費、政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一籌資、待遇支付標準，建立正常調(diào)整機制�？梢詡�人、家庭或?qū)W校(幼兒園)為單位參保繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年9月至次年2月為繳費期，收繳下年度個人參保費用。
地稅部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳工作，具體征繳辦法由地稅部門會同有關(guān)部門另行制定。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會協(xié)助地稅部門做好轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費代收代繳工作�；鶎觿趧颖Ｕ险�(所)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室協(xié)助開展政策宣傳、咨詢查詢等服務(wù)。鼓勵有條件的地區(qū)實行社會保障卡代扣的繳費模式。
(二)財政補助。
自治區(qū)財政補助標準和轉(zhuǎn)移支付方式由自治區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況適時調(diào)整。各級人民政府要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金納入年度財政預算安排，并按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定確保財政補助資金及時足額撥付到位并轉(zhuǎn)入基金專戶。
在國家規(guī)定的財政補助資金中，除中央財政補助外，自治區(qū)按各地財力分類分檔給予補助。2016年自治區(qū)補助基數(shù)為一類地區(qū)43元、二類地區(qū)60元、三類地區(qū)77元，以后每年在此基礎(chǔ)上，對當年增加部分，一類地區(qū)補助30%、二類地區(qū)補助50%、三類地區(qū)補助70%，其余部分由盟市、旗縣(市、區(qū))財政分級承擔。地區(qū)財力分類，按自治區(qū)財政專項轉(zhuǎn)移支付地區(qū)分類確定。
(三)個人繳費。
逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)一確定個人繳費檔次。暫不具備條件的可分別確定兩個繳費檔次，實行不同的待遇水平。城鎮(zhèn)居民原則上應選擇標準高的檔次繳費，農(nóng)村牧區(qū)居民可自愿選擇其中一個檔次繳費，2至3年內(nèi)實現(xiàn)繳費標準和待遇水平的全部統(tǒng)一。
享受最低生活保障的居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由地方人民政府予以補貼，補貼標準按照原政策執(zhí)行。符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，由財政給予補貼。特困人員、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的兒童參保費用，由地方人民政府給予全額資助。
(四)新生兒參保。
新生兒父母任意一方參加自治區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，免繳當年參保費用，發(fā)生的醫(yī)療費用可通過登記地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金予以報銷，次年以新生兒本人身份繳費參保。
四、醫(yī)療保險待遇
各地區(qū)要確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總體待遇水平不降低，并逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的醫(yī)療保險待遇動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水平。大力推廣應用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥和蒙醫(yī)中醫(yī)適宜技術(shù)，并向蒙醫(yī)中醫(yī)傾斜政策。
(一)門診統(tǒng)籌。
各地區(qū)要逐步建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌包括普通門診和門診特慢病等。根據(jù)基金總量合理確定門診就醫(yī)人數(shù)占比、起付標準、支付比例以及最高支付限額等指標。普通門診支付比例不低于50%。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可作為門診統(tǒng)籌協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，為參保居民提供門診就醫(yī)服務(wù)。
(二)住院保障。
各統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用平均支付比例保持在75%左右，最高支付限額要達到當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上。合理控制目錄外費用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例的差距，建立待遇水平與繳費標準相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。將參保城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助后剩余生育醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。積極推行分級診療管理，適當拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例差距，實行向上轉(zhuǎn)診提高自付比例，提高幅度一般不低于5%，引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就診。
(三)大病保險。
各地區(qū)要按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號)規(guī)定，突出“保大病”原則，加強與商業(yè)保險公司的合作，通過政府交易平臺選擇商業(yè)保險公司，建立健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度，逐步提高籌資標準和待遇水平，大病保險待遇向困難患者和大病患者傾斜。引導和鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，參與經(jīng)辦意外傷害醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)，共同構(gòu)建多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫(yī)療費用負擔。
(四)健康扶貧。
落實國家和自治區(qū)健康扶貧工程有關(guān)政策，對符合健康扶貧工程相關(guān)政策規(guī)定的人員在住院報銷、門診統(tǒng)籌和大病保險等方面實行政策傾斜。在做好最低生活保障家庭成員、特困人員醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，逐步將低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者納入醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助范圍。最低生活保障家庭成員和特困人員，在協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類商業(yè)補充醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的'費用在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。
五、醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)
(一)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險目錄。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，由自治區(qū)人力資源社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定會同有關(guān)部門制定，并建立動態(tài)調(diào)整機制。
(二)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
進一步完善基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，做好管理服務(wù)工作，實現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接，保障參保居民跨統(tǒng)籌地區(qū)或跨制度轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系的合法權(quán)益�；踞t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)制定。加快推進和完善區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，依托國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，2017年底前建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機制。
(三)醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)管理。
各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)的實際和參保人員就醫(yī)需要，合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理的醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)，不斷完善協(xié)議管理，加強日常監(jiān)督檢查，實行動態(tài)管理，全面推進智能監(jiān)控管理，做到寬進、嚴管、劣退。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信用等級評定制度，納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保居民應規(guī)范參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)，自覺履行誠信義務(wù)。
(四)推進付費方式改革。
各地區(qū)、各有關(guān)部門要按照全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革統(tǒng)一部署，推進分級診療、簽約服務(wù)、日間手術(shù)、臨床路徑等醫(yī)改政策的落實。全面推行總額預算付費管理下的按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式改革，完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)開展談判協(xié)商，建立風險分擔和激勵約束機制，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費用的積極性。
(五)加強信息化建設(shè)。
按照“標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)資源，逐步建立全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加快建立覆蓋全區(qū)各盟市、旗縣(市、區(qū))、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療救助、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)補充醫(yī)療保險、協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)等信息管理平臺的互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結(jié)算。全面開展第二代社會保障卡制發(fā)和應用工作，已經(jīng)發(fā)放的居民健康卡可以與社會保障卡并行使用，逐步與社會保障卡互通融合。
六、基金管理和監(jiān)督
(一)統(tǒng)一基金管理。
將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)制度、會計制度和預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于參保城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌和購買大病保險等支出，不得用于支出經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等�；鸺{入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。各級人民政府要加大對經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費保障力度，由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、特殊人群福利待遇等，不得從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付。
(二)提高基金使用效率。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算和決算按國務(wù)院社�；痤A算管理相關(guān)文件規(guī)定程序編制、審批。合理控制基金結(jié)余率，當年結(jié)余原則上控制在當年基金收入總額的15%以內(nèi)。要在完善醫(yī)�；鹂傤~預算管理的基礎(chǔ)上，合理分配基金支出結(jié)構(gòu)，扣除必要的結(jié)余，門診支出基金所占比例控制在當年基金支出的15%以內(nèi)。
(三)加強基金監(jiān)督。
建立風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。各盟行政公署、市人民政府要制定基金監(jiān)督辦法，成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、協(xié)議管理機構(gòu)、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監(jiān)督。人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。各級財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督。
七、組織領(lǐng)導
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是全面深化改革的重要內(nèi)容，各級人民政府要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導，周密部署，明確責任，抓好落實，確保工作平穩(wěn)、有序推進。各有關(guān)部門要從全局出發(fā)，各司其責，通力合作，確保新制度平穩(wěn)運行。進一步完善聯(lián)合工作機制，建立工作調(diào)度和定期通報制度，協(xié)調(diào)解決新制度建立與運行中出現(xiàn)的新情況、新問題，重大問題及時向自治區(qū)人民政府報告。
各地區(qū)、各有關(guān)部門要積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學使用中的杠桿作用，逐步建立起權(quán)責一致、共同促進的管理體制。自治區(qū)人力資源社會保障廳負責管理全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)職能，各盟市、旗縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門負責本地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，要整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，完善內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓和績效考核，合理配置資源，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，實現(xiàn)精細化管理，為群眾提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，重點加強對用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管。強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度，提高內(nèi)部運行效率，建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵機制，有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長。
各地區(qū)、各有關(guān)部門要利用各種宣傳媒體加強正面宣傳和輿論引導，注重宣傳建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要意義，及時準確解讀政策，積極回應公眾關(guān)注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。
各統(tǒng)籌地區(qū)應依據(jù)本意見制定具體實施細則。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度與本意見規(guī)定不一致的，以本意見為準。
2016年11月1日
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